剖宫产术后败血症危险因素分析

郑 新, 刘伟武, 刘丽梅, 李岸英, 王缉义, 王冬晓, 庞 琨

(玉林市妇幼保健院, 广西 玉林 537000)

近年研究[1]显示，发展中国家产后败血症导致产妇死亡比率约占10.7%，仅次于产后大出血。剖宫产作为应激性创伤方式，增加了术后感染的风险[2]，继而可发展为败血症。剖宫产术后感染与多种因素有关，目前研究文献[3-4]多为单独针对剖宫产切口感染或产褥感染的危险因素分析，并提出高龄、身体质量指数、生殖道感染、手术时间等是其高危因素，无单独针对败血症的相关报道。故本文旨在探讨剖宫产术后败血症的危险因素，为临床预防术后败血症提供参考依据。

1对象与方法

1.1 研究对象 某妇幼保健院产科2013年1月1日—2016年10月31日所有进行剖宫产手术的患者。

1.2 纳入标准 符合以下所有标准方可纳入：(1)术前3 d内无感染指征；(2)采用腰硬联合麻醉方式及子宫下段横切口方式；(3)围手术期预防使用抗菌药物均按照《抗菌药物临床应用指导原则》[5]和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[6]合理使用；(4)败血症的诊断符合2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[7]。

1.3 排除标准 符合以下任一情况均进行排除：(1)产后回访患者出院48 h后发热(>38℃)或低体温(<36℃)；(2)剖宫产术后除败血症以外合并其他感染；(3)存在药物热、肿瘤热等非感染性发热；(4)≥2次血培养阳性，去除重复标本；(5)临床资料不详或无法提取。

1.4 研究方法 采用回顾性调查方法，收集21项相关临床资料：(1)个人资料，包括年龄、身体质量指数、孕周、不良孕产史；(2)专科资料，包括有无妊娠并发症(妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血压)、有无阴道试产、阴道检查次数、胎膜早破、羊水量、羊水颜色、术中出血量；(3)围手术期相关资料，包括术前住院天数、一周内有无抗菌药物使用史、手术时间、有无术中子宫按摩/填塞、术后留置导尿管时间、有无住院期间输血史；(4)实验室检查资料(为剖宫产前当日的检验结果)，包括白细胞计数、血红蛋白、清蛋白。

1.5 统计方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。采用χ2检验进行单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入logistic回归法，使用logistic回归法计算优势比(odds ratio，OR)及其95%置信区间(confidence interval，CI)；以P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 发病情况 2013年1月1日—2016年10月31日共选取剖宫产患者4 604例，发生败血症32例，其中临床诊断20例，血培养阳性病原学诊断12例，败血症发病率为0.70%。除1例患者签字要求出院外，其余经抗感染治疗后均治愈出院。

2.2 单因素分析 将剖宫产术后发生败血症的21个相关因素分别进行单因素分析，结果显示妊娠合并糖尿病、有阴道试产、阴道检查次数≥3次、胎膜早破≥12 h、术中出血量≥1 000 mL、有术中子宫按摩/填塞、术后留置导尿管>24 h、住院期间有输血史、一周内有抗菌药物使用史是剖宫产术后发生败血症的危险因素(P<0.05，OR值>1)；孕周≥34 W、血红蛋白≥100 g/L、清蛋白≥35 g/L和正常羊水量是其保护因素(P<0.05，OR值<1)。见表1。

2.3 多因素分析 以术后是否发生败血症为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量。采用后退法，将13个自变量一次性引入logistic回归模型，然后每次剔除P值无统计学意义(P>0.05)最大的自变量，直至剩下自变量均有统计学意义(P<0.05)。经logistic回归分析，剔除了术中子宫按摩/填塞和住院期间有输血史两个因素，筛选出 11个剖宫产术后败血症的独立因素，其中妊娠合并糖尿病、有阴道试产、阴道检查次数≥3次、胎膜早破≥12 h、术中出血量≥1 000 mL、术后留置导尿管>24 h、一周内有使用抗菌药物为独立危险因素(OR值>1)；而孕周≥34 W、血红蛋白≥100 g/L、清蛋白≥35 g/L和正常羊水量为保护因素(OR值<1)。见表2。

表1 剖宫产术后发生败血症的单因素分析

注：参考组OR值=1

表2 剖宫产术后发生败血症的多因素logistic回归分析

注：本表仅列出具有统计学意义(P<0.05)的变量

3讨论

本文研究显示，妊娠合并糖尿病的产妇剖宫产术后发生败血症的风险是非糖尿病产妇的4倍。由于糖尿病产妇机体防御功能长期显著降低，对细菌反应的各阶段都被抑制，包括中和毒素被吞噬、细胞内杀菌作用和细胞免疫作用等，故导致易感性[8]；其次糖、脂肪代谢紊乱，导致术后组织修复能力降低、切口愈合缓慢，增加细菌进入血液的概率；高血糖又为细菌的繁殖与扩散提供了支持，故应通过糖尿病筛查尽早发现隐患病例；严格控制糖尿病产妇剖宫产的指征，减少细菌入血的途径。

因产程延长、活跃期停滞和产妇疼痛难忍等原因而导致阴道试产转剖宫产病例占19.03%(876/4 604)，是术后发生败血症的最大危险因素(OR=15.86)。这可能是由于阴道与外界相通，常居菌群较多且均为条件致病菌，阴道试产使停滞于阴道的胎头又回缩，且子宫下段长时间被胎头压迫水肿、脆性增大、组织供血差或上翘胎头，使下段向宫颈方向延裂增加感染概率[9]。此外，产妇阴道试产过程常混杂排泄物，病原菌也易经过扩张的宫口上行或剖宫产切口入血。因此，应重视产前分娩因素的评估，并开展无痛分娩技术，尽量减少盲目阴道试产。

分娩时随着阴道检查次数的增多，女性阴道菌群平衡被打破，导致防御能力被减弱，病原菌可经生殖道各创面进入血液。有研究[10]表明，>3次必要检查后，剖宫产术后感染和阴道检查次数呈正相关。产科医生应积极提高临床判断宫口是否开全、有无必要进行人工破膜、正确评估产程的能力，尽量减少侵入性检查次数。

羊水呈弱碱性，破坏了阴道酸碱平衡，常居条件致病菌大量繁殖，上行感染羊膜腔从而进入母婴血液循环[11]。随着破膜时间延长，剖宫产降低产妇抵抗力和术中致病菌上行入血导致感染机会及程度亦会加重。禁止性行为、及早干预胎儿因素和发现亚感染状态，可以降低胎膜早破的发生率；一旦胎膜早破，条件合适尽早终止妊娠。

由于宫缩乏力、胎盘位置异常等引起术中出血>1 000 mL是剖宫产术后发生败血症的危险因素。一方面失血过多造成血液中各种抗炎因子快速减少，机体抵抗力显著下降；抗菌药物血药浓度低于适当的抑菌浓度；另一方面，术中生殖道的上行细菌在缺血组织、遭到破坏的黏膜以及恶露中进行繁殖，同时向子宫肌层、宫旁组织进行扩散[12]，都容易入血造成败血症。及时通过术中子宫按摩/填塞、强效子宫收缩剂和先进的缝合技术可以减少出血量。

研究[13]表明留置导尿管时间越长，感染率越高。术后产妇外阴恶露及创伤组织渗血，对于长时间留置导尿管污染概率增加，可能通过尿道黏膜损伤进入血液。因此，必须严格遵守留置导尿管操作，可使用石蜡油或黄体酮作为润滑剂，减少尿道损伤[14]，并按要求在24 h内拔除导尿管。

研究[15]报道使用过抗菌药物是患者发生败血症的独立危险因素。产妇在剖宫产术前一周内使用过抗菌药物，一部分是自行购买，另一部分则是由于胎盘位置异常反复出血或胎膜早破进行的预防用药。这些情况发生时抗菌药物的剂量、疗程往往很难把握，造成菌群紊乱、细菌针对性不强等，导致细菌产生耐药酶，易导致医院感染。

孕周越大，尤其≥34周出现异常情况，产妇及家属对及时终止妊娠的医学建议接受程度较高；孕周过小出现先兆早产，绝大多数会选择继续保胎，随着反复流血、阴道检查增多、胎膜早破过久和抗菌药物长时间预防使用，都大大增加了剖宫产术后发生败血症的风险。贫血或营养较差的孕产妇术后发生产褥感染的风险越大[16]。本文研究也证实，血红蛋白≥100 g/L、清蛋白≥35 g/L是保护因素，提高了机体的免疫力。正常羊水量也是保护因素，可能是羊水量异常多见于糖尿病引起羊水过多或孕妇血容量不足、胎膜早破引起的羊水过少。及时纠正妊娠并发症，做好妊娠晚期胎膜早破干预，如绝对卧床，尽量使羊水重新聚集，从而降低宫内感染导致败血症的风险。

综上所述，剖宫产术后败血症发病率较高，危险因素众多，可针对相关危险因素，对孕产妇围手术期各环节进行严格管理和评估，同时进行保护因素医学干预，能有效预防和控制剖宫产术后败血症的发生。

本研究为回顾性调查，存在一些局限性：(1)回忆偏倚：数据均取自归档病历，如孕产史、输血史、住院史等病史资料由产妇提供，无法完全核对准确性；并且调查者可能存在纳入指标因素不够全面的情况。(2)单个医院选取的败血症例数较少。(3)指标因素选择二分法，可能存在数值截取偏倚的问题。(4)实验室检查资料未能涉及机体的免疫应答反应，如炎症因子、氧自由基等生化指标等。故下一步可进行多中心、多样本及更加科学设计的前瞻性研究。

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