35例类鼻疽病例临床特点分析

邹文茂，李景辉，邓 超，刘 蕾，李 硕

(中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208)

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderiapseudomallei，BP)引起的一种人兽共患的地方性传染病，1912年 Whitemore和Krishnaswami在泰国首次报道[1]。最常见于东南亚和澳大利亚北部[2-4]，也广泛分布于我国南方地区，如海南、广东、广西和福建[5]。海南省是我国类鼻疽的主要疫源地，也是中国目前类鼻疽伯克霍尔德菌分离率最高的地区[6]。由于类鼻疽的临床特点复杂多样，缺乏特异性，有俗称“似百病”，故极易误诊，且病情进展快，病死率高，故早期诊断和及时合理治疗显得尤为重要。国外有大样本量的病例报道[7-8]总结了当地类鼻疽的特点，国内以个案报道居多。为提高对类鼻疽的认识，现将某院收治的35例类鼻疽的临床资料报告如下。

1对象与方法

1.1 研究对象 中南大学湘雅医学院附属海口医院2012年3月—2017年2月收治的经各种标本(血、痰、尿、关节液、骨髓及各种穿刺液)培养确诊的35例类鼻疽病例。

1.2 研究方法 回顾性调查患者的病历资料，调查内容包括：性别、年龄、职业、是否为海南本地居民、发病时间、基础疾病、临床症状、临床诊断、治疗与预后等情况。

1.3 数据分析 应用Excell软件对数据进行整理分析。

2结果

2.1 一般资料 35例类鼻疽患者，男性32例(91.4%)，女性3例(8.6%)；年龄32～82岁，平均年龄50.3岁；农民6例(17.1%)，工人4例(11.4%)，自由职业者16例(45.7%)，园丁1例(2.9%)，其他职业8例(22.9%)；海南当地居民33 例(94.3%)，在海南居住的外地居民2例(5.7%)；发病季节：1～3月4例(11.4%)，4～6月3例(8.6%)，7～9月18例(51.4%)，10～12月10例(28.6%)。

2.2 诊断与误诊 入院时确诊类鼻疽2例(5.7%)，高度疑似3例(8.6%)，误诊30例(85.7%)；初发34例(97.1%)，复发1例(2.9%)。本病确诊主要依靠各种标本培养出BP，2例因有外院培养结果而入院时得到确诊，3例高度疑似患者有相对典型的临床特点，入院后均培养出BP而确诊。

2.3 治疗与预后 所有患者在入院时均采用广谱强效的抗菌药物抗感染治疗，入院后培养出BP的药敏结果证实，有23例(65.7%)已选用敏感抗菌药物，其余病例根据药敏结果选用敏感抗菌药物。此外，还采用外科治疗，其中穿刺引流4例(11.4%)，手术治疗7例(20.0%)。病情好转或痊愈26例(74.3%)，放弃治疗2例(5.7%)，死亡7例(20.0%)。

2.4 临床特点

2.4.1 基础疾病 以糖尿病最为常见(29例，82.9%)，其次为慢性心脏疾病(7例，20.0%)、免疫疾病(4例，11.4%)、慢性肺部疾病(2例，5.7%)及慢性肾脏疾病(1例，2.9%)。

2.4.2 首发临床症状 以发热最常见(31例，88.6%)，其次为咳嗽(12例，34.3%)、气促(10例，28.6%)、腹痛(5例，14.3%)、上下肢痛 (4例，11.4 %)及关节痛(2例，5.7%)。

2.4.3 感染部位 感染部位主要为血液(30例，85.7%)，其次为肺(19例，54.3%)、脾及皮肤软组织(各7例，各占20.0%)、肝(5例，14.3%)、骨髓(3例，8.6%)、关节(1例，2.9%)、腹腔(1例，2.9%)，腹腔感染为腹膜透析相关性类鼻疽。

2.4.4 标本来源 以血标本培养出BP最为常见(30例，85.7%)，其次为各种穿刺液(13例，37.1%)、痰(7例，20.0%)、尿及关节液(各1例，各占2.9%)。

2.4.5 影像特征 肺部CT表现为渗出、高密度影、空洞，见图1A、B。肝、脾、肾的CT表现为低密度灶，边界较清，见图1C、D。骨和软组织的磁共振(MRI)表现为骨髓炎和软组织脓肿，见图2A、B。

A：胸部CT可见双肺多发斑片状高密度影，呈棉花团样改变；B：胸部CT可见右肺小空洞；C：腹部CT可见肝内低密度灶、脾内低密度灶；D：腹部CT可见右肾低密度灶

图1类鼻疽患者CT 检查结果

Figure1Computed tomography image of patients with melioidosis

A：下肢MRI可见右股骨中段骨皮质不规则增厚，骨髓腔内少许低信号影，周边软组织肿胀，其内可见片状高T2W1异常信号；B：右下肢MRI可见右股内侧囊状长T2异常信号，边界模糊，周边软组织稍肿胀

图2类鼻疽患者MRI 检查结果

Figure2Magnetic resonance imaging of patients with melioidosis

3讨论

BP是一种革兰阴性需氧菌，存在于土壤和水中[9]。类鼻疽是由BP引起的一种热带传染病，虽然可通过皮肤、吸入、摄入等途径感染，但经皮感染最常见[10]。糖尿病是类鼻疽最重要的易感因素，其次是酒精中毒、慢性肺部疾病和慢性肾脏病[11-17]。但是不同研究显示，最常见的易感因素有差别。在澳大利亚，540例类鼻疽患者中糖尿病213例(39%)、酒精中毒211例(39%)、慢性肺疾病140例(26%)，酒精中毒和糖尿病为类鼻疽最主要的易感因素[7]，而在马来西亚只有糖尿病作为最主要的易感因素[18-20]。本研究显示糖尿病是最常见的易感因素，慢性心脏病、慢性肺部疾病、免疫疾病等也是其易感因素，但有文献[7]报道540例中106例(20%)无易感因素。其流行也受气候的影响，雨水季节易流行[21-22]。本文大多数病例的发病时间也为海南7～9月份的雨水季节。

本病的感染部位见于各个部位，血、肺部是最常见的感染部位，其次是皮肤和软组织、骨和关节、肝、脾、脑，更少见的有泌尿生殖系统、腮腺、泪囊、口腔[7-8, 21]，与本研究提示的血、肺、肝、脾、皮肤软组织、骨等是常见的好发部位相吻合。其临床表现也复杂多样，感染途径决定最初的主要临床表现，经呼吸道和皮肤感染是最主要的感染途径，可分别引起肺炎、皮肤软组织脓肿和蜂窝织炎[8, 23]。文献[8]报道发热、呼吸系统感染、软组织感染是急诊和入院的主要原因，本研究中的35例患者中31例因发热入院。因临床表现缺乏特异性，所以误诊和漏诊的比例非常高。杨美玲[24]报道，4例发生在广西的类鼻疽在培养出BP之前全部误诊。何远学等[25]报道2000—2007年25例类鼻疽病例几乎全部误诊。本研究的病例中，2例在入院时因已有外院培养结果才得以确诊，3例高度疑似类鼻疽，30例误诊，所以误诊率亦相当高，故重视本病的早期诊断非常重要。Deris等[18]推荐快速的实验室诊断和提高可疑类鼻疽的诊断水平来提高治疗效果和减少病死率。体液培养出BP是诊断该病的金标准[10]，但临床上培养需要3～5 d，且本病进展快，病死率高，因此，对提示有感染的临床表现时，除尽早完善各种标本的培养，还需积极完善必要的影像学检查(如B超、CT、MRI等)。肺部X线、CT可提示急性肺炎、脓肿、结节[26-28]；CT提示肝脓肿、脾脓肿、皮肤软组织脓肿，MRI提示骨髓炎、关节炎[29-30]；尽管跟其他细菌感染的表现很相似且难以鉴别，但多系统受累，这些提供了重要的线索[31]。同时结合临床特点可辅助本病的临床诊断，且影像学又能提供定位诊断，为必要的外科干预提供依据。因此，对于类鼻疽疫区或去过疫区的、伴有易感因素的患者出现发热、咳嗽、咳痰、腹痛等各种感染表现时，要高度怀疑本病的存在，尽早完成各种标本的培养及影像学检查明确诊断。

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