脊柱手术住院患者术后肺部感染危险因素logistic回归分析

谢朝云，闫 飞，熊永发，熊 芸，杨忠玲 ，杨 怀

(1 贵州医科大学第三附属医院，贵州 都匀 558000; 2 贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

脊柱手术创伤较大、手术时间较长，加上手术后多采取创伤性诊疗措施，患者存在基础疾病等原因，容易导致住院患者术后出现感染，其中以肺部感染较为常见。研究[1]显示,肺部感染占脊柱手术后医院感染的47.37%，术后并发肺部感染，不仅会增加患者心理压力和负面情绪、延长住院时间、增加经济负担和生理痛苦，严重者还会出现身体各器官功能衰竭，甚至死亡，影响患者恢复及预后，威胁患者生活质量和生命安全。故本研究回顾性分析某院2008年5月—2016年6月脊柱手术住院患者，旨在通过了解脊柱手术后并发肺部感染的危险因素，为临床预防及降低该类患者术后肺部感染的发生率提供参考依据，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取某院2008年5月—2016年6月行脊柱手术的住院患者612例 , 其中男性393例，女性219例,年龄18～87岁，平均年龄为(48.32±13.70) 岁。

1.2 诊断标准 脊柱手术住院患者术后肺部感染诊断标准为脊柱手术住院患者,同时满足卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》肺部感染的诊断标准。排除标准：(1)社区获得性肺部感染患者；(2)手术前发生的肺部感染者；(3)呼吸道检出定植菌未感染者；(4)非手术患者发生肺部感染。

1.3 研究方法 回顾性调查行脊柱手术的住院患者，按照术后是否发生肺部感染，分为无肺部感染组和肺部感染组，收集并记录每例患者的性别、年龄、住院天数、有无长期吸烟、有无慢性肺部疾病、有无糖尿病、手术节段数、麻醉方式、有无置入材料、手术时间、出血量、是否预防性使用抗菌药物、卧床时间、是否使用糖皮质激素、是否留置导尿管、有无机械通气、有无雾化吸入、血清清蛋白、血糖、血红蛋白等情况。雾化吸入方法：痰液黏稠不易咳出的患者，术前1 d开始予以氨溴索(2 mL，15 mg)，融入0.9%氯化钠注射液中(5.0 mL)，药物完全雾化并被吸入，待雾化器内无液体剩余时停止雾化，雾化吸入时间为15～20 min，2 次/d。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件分别进行统计学分析，单因素分析采用χ2检验，单因素分析有统计学意义的危险因素纳入多因素logistic回归分析，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 术后肺部感染发生率 2008年5月—2016年6月行脊柱手术住院患者共612例, 其中术后发生肺部感染43例，脊柱手术住院患者术后肺部感染发生率为7.03%。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示，性别、年龄、是否置入材料、有无预防性使用抗菌药物4个因素与脊柱手术住院患者术后肺部感染无关(均P>0.05)；患者住院时间≥30 d、长期吸烟、有慢性肺部疾病、有糖尿病、手术节段数≥2、全身麻醉、手术时间≥4 h、出血量≥500 mL、卧床时间≥7 d、使用糖皮质激素、留置导尿管、机械通气、血清清蛋白<30 g/L、血糖≥11 mmol/L、血红蛋白<90 g/L 14个因素是脊柱手术住院患者术后发生肺部感染的危险因素(P<0.05)，而雾化吸入是保护因素(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的15个变量纳入logistic回归模型进行危险因素分析，结果显示住院天数≥30 d 、长期吸烟、有慢性肺部疾病、全身麻醉、卧床时间≥7 d、使用糖皮质激素6个因素均是脊柱手术住院患者术后肺部感染的独立危险因素(均P<0.05),而雾化吸入是脊柱手术住院患者术后肺部感染的独立保护因素(P<0.05)。见表2。

表1 脊柱手术住院患者术后发生肺部感染单因素分析结果

表2 脊柱手术住院患者术后发生肺部感染多因素logistic回归分析

3讨论

本研究结果显示，2008年5月—2016年6月某院脊柱手术住院患者术后肺部感染发生率为7.03%。单因素分析结果显示，患者住院天数≥30 d、长期吸烟、有慢性肺部疾病、有糖尿病、手术节段数≥2、全身麻醉、手术时间≥4 h、出血量≥500 mL、卧床时间≥7 d、使用糖皮质激素、留置导尿管、机械通气、血清清蛋白<30 g/L、血糖≥11 mmmol/L、血红蛋白<90 g/L共14个因素是脊柱手术住院患者术后发生肺部感染的危险因素，而雾化吸入是脊柱手术住院患者术后发生肺部感染的保护因素。住院时间越长患者发生感染的风险越大[2]。合并慢性肺部疾病患者，体内代谢紊乱，体质消耗使免疫功能减退[3-6]，患者有效咳嗽能力减弱，支气管上皮纤毛清除分泌物功能下降, 排痰不畅，呼吸通气受阻，二氧化碳残留量增加，致使患者发生术后肺部感染增加[7-8]。糖尿病患者高血糖可使血浆渗透压上升，病原菌的生长繁殖加快，同时中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力降低，肺部清除病原菌的能力降低，免疫机能下降，导致机体抗感染能力下降[9]。

长期留置导尿管不仅损伤尿道黏膜，引起尿道炎，同时患者下床活动受限，腹式呼吸，浅呼吸变浅，痰液排出受限而淤积，可增加患者术后肺部感染。采用机械通气破坏正常呼吸道的自然屏障,功能残气不足，肺组织顺应性降低，生理无效腔和气管血流比例失调，防御屏障受到削弱，术后肺部感染增加[10-11]。长期使用糖皮质激素抑制中性粒细胞趋化作用，机体免疫机能下降，术后易于并发肺部感染[12]。长期吸烟可损伤支气管上皮纤毛，使其清除分泌物的功能下降,支气管肺毛细血管收缩，肺换气功能受阻；延长手术时间，对患者的免疫功能影响增大，患者肺功能顺应性下降，从而增加患者术后发生肺部感染的概率，与董明等[13]研究结果相似。

手术节段多，则手术创伤增大，失血量增加，脊柱稳定性下降，需要卧床时间长，活动受限，可增加术后肺部感染。由于气管插管以及麻醉等因素的影响，患者术后肺部感染率高于椎管内麻醉患者[14]。患者长期卧床痰在肺内坠集，排痰不畅，阻塞气道，易引起术后肺部感染[15]。血浆清蛋白含量低，营养状况不佳，机体免疫力下降[16-17]。术中失血量多及贫血患者，血红蛋白浓度降低，使机体免疫力降低，患者正常呼吸功能受到影响，也是脊柱手术患者术后肺部感染上升的原因之一[18]。

雾化吸入能湿润气道，稀释痰液，排出黏痰，减轻呼吸道炎症反应与局部水肿, 其中氨溴索主要成分为盐酸溴环己胺醇，能调节浆液性与黏液性分泌，刺激呼吸道界面活性剂产生，使呼吸道纤毛和痰液之间黏着力减少，保护呼吸系统，降低脊柱手术患者肺部感染率，与相关研究[19-20]结果一致。

本研究显示，预防性使用与未预防性使用抗菌药物脊柱手术住院患者术后肺部感染率无差异(P>0.05)，提示预防性使用抗菌药物不仅不能减少术后肺部感染发生率，反而可使病原菌耐药性上升，给临床治疗带来困难[21]。

综上所述，预防脊柱手术住院患者术后肺部感染应从控制吸烟、缩短住院时间、治疗慢性肺部疾病、正确选择麻醉方式、严格围手术期管理、合理使用糖皮质激素、鼓励患者早期下床活动和采取雾化吸入促进排痰等因素入手，同时治疗糖尿病控制血糖，减少不必要的留置导尿管和机械通气等创伤性治疗，正确选择手术节段，熟练掌握手术技巧，减少术中出血和手术时间，及时纠正低蛋白血症、贫血，不应依赖通过预防性使用抗菌药物预防和减少脊柱手术住院患者术后肺部感染的发生[22]。

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