弹性髓内钉微创治疗青少年锁骨中段骨折

代风波 缪必成 赵宇 孔晖 吴圣润

青少年锁骨骨折临床上较常见，约占全身骨折的5.0%～10.0%，其中69.2%发生于锁骨中段[1]。切开复位钢板内固定治疗成人锁骨骨折已取得了满意的疗效，但对于治疗青少年锁骨骨折，临床骨科医师仍然存在较多分歧。本院2014年10月至2016年6月采用钛制弹性髓内钉微创治疗青少年锁骨中段骨折患者21例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组21例，男13例，女8例；年龄12～17（14.5±2.5）岁；均为新鲜闭合骨折；左侧14例，右侧7例；致伤原因：高处坠落伤7例，车祸伤6例，运动创伤8 例；受伤至手术时间 2～5（3.5±1.5）d。

1.2 手术方法 采用颈丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，肩部垫高，头转向健侧；术区常规消毒铺无菌巾单；在离胸锁关节1cm处切开皮肤约0.5cm，钝性分离皮下软组织至锁骨，以骨锥刺破骨皮质达锁骨髓腔，用持钉器夹持2.0mm弹性髓内钉自近端锁骨开口处插入至骨折端，同时闭合复位骨折端，以布巾钳钳夹固定，维持复位；若闭合复位困难者，可在骨折端处作一小切口，直视下复位骨折端；在C形臂X线机透视下，继续插入弹性髓内钉通过骨折端直至锁骨远端，确认髓腔内髓内钉长度及骨折端复位满意后，折弯弹性髓内钉并于尾部剪断，断端旋转后贴于骨面，小切口缝合1针。

1.3 术后处理 术后用三角巾或绷带悬吊固定患肢，术后第1天开始肩关节被动活动功能锻炼，2周后肩关节被动外展活动达90°，逐渐增加肩关节主动活动功能，4周后进行正常的肩关节活动锻炼。

1.4 疗效评定 术后3个月采用肩关节Constant[2]评分标准评定肩关节功能，包括疼痛、日常活动、肩关节活动范围及力量测试4个方面，总分100分，分值越高，肩关节功能越好。随访时摄肩关节X线片观察骨折端愈合情况。

2 结果

手术时间 30～60（44±15）min。术后依据骨折愈合情况，于术后12～16周取出弹性髓内钉，平均取钉时间为（14.5±1.5）周。所有患者均获得随访，随访时间3～9（6.5±2.9）个月。所有患者骨折均愈合，骨折部位均达到解剖复位或接近解剖复位，无一例出现感染、骨折延迟愈合、髓内钉断裂、滑脱及皮肤刺激症状。肩关节Constant评分均＞91分。典型病例手术前后X线检查所见及手术切口外观见图1。

3 讨论

图1 13岁女性左锁骨中段骨折患者手术前后X线检查所见及手术切口外观（a：锁骨中段骨折移位；b：术中C形臂X线机透视下见髓内钉通过骨折端；c：术中C形臂X线机透视下见髓内钉到达锁骨远端；d：手术切口，术中骨折端作小切口复位；e：术后X线片示骨折对位对线好，髓内钉位置良好；f：术后3个月复查X线片示骨折骨性愈合，骨折线消失）

锁骨全长位于皮下，呈“S”形弯曲，由于位置表浅，易遭受暴力而致骨折，锁骨中段解剖学上最为薄弱，发生骨折的概率最高。锁骨骨折的传统治疗方法为保守治疗，但固定时间较长，患者往往不能忍受，且固定效果不确切，容易发生骨折畸形愈合影响肩部外观。随着人们对早期活动功能及形体美观要求的提高，越来越倾向于手术治疗锁骨中段骨折[3]。锁骨中段骨折手术治疗的目的是恢复锁骨的长度、重建稳定性促进骨折愈合、防止畸形愈合影响美观及恢复肩胛带的功能[4]。青少年骨骼有着较强的生长塑形能力，而且骨骼成熟程度也介于儿童和成人之间。采用切开复位钢板螺丝钉内固定方式治疗青少年锁骨骨折，不仅创伤大，出血量多，还有可能损伤骨骺影响骨折愈合及骨骼生长发育，并且手术瘢痕明显，影响美观。采用普通克氏针髓内固定也是治疗青少年锁骨中段骨折的一种治疗方式，但存在克氏针松动、滑移的倾向，容易引起退针而致内固定失败；且克氏针固定时一般需肩关节制动，限制了肩关节的早期功能锻炼。

弹性髓内钉为钛合金材质，具有良好的弹性，使其在“S”形弯曲的锁骨髓腔内推进不受影响，并且在髓腔内能形成3个支撑点固定；弹性髓内钉头部膨大及钩状设计，使髓内钉能顺利通过骨折端并很好地锚合在锁骨肩峰端，有利于锁骨髓腔内固定，从而有效防止固定后髓内钉活动和退出；弹性髓内钉能在4个方面提供生物力学稳定性[5]，即抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，能有效防止骨折旋转和成角移位，完全符合锁骨的生物力学原理。Mueller等[6]、刘永利等[7]曾报道运用弹性髓内钉治疗锁骨骨折取得良好的临床效果。本组所有患者肩关节功能评分均较高，肩关节功能恢复满意，骨折完全愈合，皮肤小切口无明显瘢痕，结果显示弹性髓内钉微创治疗锁骨中段骨折，无需暴露骨折端，无需扩髓，不加重骨折端的血运破坏，能为骨折端的愈合提供一个良好稳定的生物学环境。因此，选用弹性髓内钉作为内固定物治疗青少年锁骨中段骨折，不失为一种理想的选择。

应用弹性髓内钉治疗青少年锁骨中段骨折的手术适应证：（1）锁骨中段明显移位、成角畸形及粉碎性骨折；（2）骨折压迫周围血管神经；（3）不能耐受长时间肩关节制动。禁忌证：（1）锁骨开放性骨折；（2）锁骨远端及近端骨折；（3）进针点处局部皮肤感染。本方法的应用体会：（1）手术切口及开口选在锁骨胸骨端，因为锁骨近端呈三棱形，表层由皮肤覆盖，易于暴露及进针；锁骨肩峰端为扁平状，且有三角肌等软组织覆盖，显露相对困难且髓内钉弯头难于插入；同时胸锁关节较为固定，活动度很小，不易产生退钉的应力；（2）术中如骨折端闭合复位困难，可在骨折端作一小切口辅助复位；（3）髓内钉的直径选取2mm为宜[8]，过粗通过髓腔狭窄部困难，过细不能提供足够的稳定强度；（4）整个进针过程必须在C形臂X线机透视下完成，确保髓内钉顺利通过骨折端；术中操作要轻柔仔细，避免暴力，以防髓内钉穿破骨皮质或穿出骨折端，损伤血管神经或穿破胸膜造成气胸；（5）髓内钉钉尾不宜过长和过度弯曲，以免术后切口部位出现皮肤刺激反应；（6）由于青少年骨折愈合时间快，建议术后3～4个月后取出髓内钉，避免时间过久后出现取钉困难及肩部不适。

[1]Robinson CM．Fractures of the clavicle in the adults．Epidemiology and classification[J]．J Bone Joint Surg Br,1998,80(3):476-484．

[2] 侯春林,王诗波,吴涛．锁骨外科学[M]．北京:人民军医出版社,2004:41-43．

[3] 陈阳,马信龙,马剑雄．锁骨中段1/3骨折不同内固定物及固定方式的生物力学研究[J]．中华创伤杂志,2013,29(10):986-990．doi:10．3760/cma．j．issn．1001-8050．2013．10．023．

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[5] 潘骏,汤骏,郭晓山．弹性髓内钉固定治疗儿童长骨干骨折[J]．温州医科大学学报,2008,38(1):77-79．doi:10．3969/j．issn．1000-2138．2008．01．024．

[6] Mueller M,Rangger C,Striepens N,et al．Minimally invasive intramedullary nailling of midshaft clavicular fractures using titanium elastic nails[J]．J Trauma,2008,64(6):1528-1534．doi:10．1097/TA．0b013e3180d0a8bf．

[7] 刘永利,李少庆,陈东平．弹性髓内针微创内固定治疗锁骨中段骨折16例[J]．浙江医学,2016,38(8):576-578．

[8] 许国军,吴国林,陈旭宏,等．弹性髓内钉治疗大龄儿童锁骨骨折的临床疗效[J]．中国骨伤,2015,28(2):101-105．doi:10．3969/j．issn．1003-0034．2015．02．002．