超声内镜在异位胰腺诊治中的应用

赵飞 杨建民 徐启顺

异位胰腺是指发生在正常胰腺位置以外，与胰腺组织无解剖及血管联系的孤立胰腺组织，因其症状不典型，易发生误诊。笔者对本院经内镜或外科手术切除后病理证实的45例异位胰腺患者的超声内镜（EUS）表现及内镜下治疗作一报道，以期提高临床医生对异位胰腺的认识及内镜下诊疗水平。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2008年1月至2016年12月在本院经内镜或外科手术切除后病理确诊为异位胰腺的45例患者为研究对象，其中男 24 例，女 21 例；年龄 23～79（52±14）岁。本组异位胰腺均为单发，最大直径为4cm；发生部位：胃窦部18例，空肠11例，胃体部8例，十二指肠4例，胃角1例，腹主动脉旁1例，贲门部1例，大网膜1例。

1.2 EUS检查 使用Olympus GIF－UM 2000和Olympus UM－DP20微探头，超声探头频率为5～20MHz，应用水囊法+脱气水充盈法进行超声探查。记录病灶超声图像的起源层次、病变大小、边界和回声性质。部分患者为手术病理检查中的意外发现。

2 结果

在常规胃镜及EUS发现黏膜下病变后行内镜治疗的异位胰腺患者20例，其中19例行EUS检查，1例诊断为异位胰腺，其余均诊断为黏膜下病变；EUS下，起源于第2～3层胃壁10例，涉及第4层胃壁2例，起源于第1层胃壁2例，起源于第4层胃壁5例；表现为高回声7例，低回声8例，中等回声2例，混合回声2例。2例患者表现为隆起表面有凹陷，见图1－2。3例被EUS误诊，考虑胃息肉1例、间质瘤2例，但病理检查结果均确诊为异位胰腺。1例术前超声考虑间质瘤，行内镜黏膜下剥离术（ESD）剥离困难，改行双镜联合黏膜下肿物切除术，术后病理检查结果提示异位胰腺。2例行内镜下黏膜切除术（EMR），1例完整切除，术后无并发症发生；1例术前超声提示病变起源于黏膜固有层，但术中切除黏膜后，发现病变位于黏膜下深层，不能完全切除，后取活检组织1块，病理检查结果提示异位胰腺。其余18例均行ESD，均完整切除；术中出现少量出血3例，予以氩气刀电凝法（APC）或钛夹处理后血止；术后发生感染1例，予以抗感染治疗后好转。

因其他疾病手术时偶然发现，或对手术标本作病理检查时发现的异位胰腺患者25例，其中因胃癌行开腹手术或腹腔镜胃癌根治术发现13例，十二指肠肿块切除术1例，胰十二指肠切除术2例，食管癌根治术1例，结直肠癌根治术2例，剖腹探查术2例，胃肿物局部切除术1例，肝癌部分切除术2例。异位胰腺病变多发现于空肠段，有些病变被误为淋巴结而切除；在病理检查时，除发现主要病变外，还发现切缘或切除的组织中有异位胰腺，是意外发现的生理性变异。

图1 胃窦大弯侧隆起性病变及EUS表现（a：表面可见开口样凹陷；b：病变起源于超声第3层，呈均质等回声至稍高回声改变）

图2 胃窦大弯侧隆起性病变及EUS表现（a：顶部脐样凹陷，表面光滑；b：病变起源于超声第2～3层，呈均质等回声至稍低回声改变）

3 讨论

异位胰腺的发生率仅次于间质瘤的黏膜下病变，很少恶变。其发病机制可能与胚胎期胰腺组织的异常迁移有关，但确切的胚胎学机制尚不清楚[1]。异位胰腺一般好发于30～50岁；男女比为2∶1；最常见的发生部位是胃，以胃窦部多见，十二指肠、空肠次之，也可发生在胆囊、胆总管、脾脏、网膜、肠系膜、纵隔等部位[2]。本文45例异位胰腺患者主要发生于胃窦，与以上文献报道相符。既往认为异位胰腺不发生于结肠，但Abraham等[3]在结肠中发现了异位胰腺组织。异位胰腺的临床表现不典型，可表现为腹胀、腹痛、反酸、消化不良等症状。本文20例患者均表现为不典型的消化道症状，均在内镜检查时发现，但目前关于这些症状与异位胰腺的关系尚不明确，少数患者有出血、胃肠道梗阻、黄疸、肠套叠等症状。按照病变位置、大小、性质等，异位胰腺可分为溃疡型、肿瘤型、出血型、梗阻型、憩室型、隐匿型[4]。异位胰腺很少发生恶变，但仍有少数文献报道[5]。

过去认为手术探查、术中病理检查是诊断异位胰腺的重要手段。但随着内镜技术的飞速发展，特别是EUS技术，使大部分异位胰腺在术前得以诊断，并可行内镜下治疗，从而避免了不必要的外科手术。EUS可以清楚显示消化道管壁各层结构、病变起源及性质。相关文献报道EUS诊断异位胰腺与组织病理学结果的符合率达85.7%，利用EUS行细针穿刺活检术的确诊率则更高[6－8]。EUS下，异位胰腺的典型表现是脐样隆起凹陷性病变，它们大多起源于黏膜下层，内部呈现出不均匀低回声或混合回声，有些可以看到腺管开口和管腔样结构[3,8]。本文20例在内镜检查时发现的异位胰腺患者除1例外，其余19例均行EUS检查。其中1例EUS诊断为异位胰腺，其余均诊断为黏膜下病变；这可能与内镜医生诊断较为保守有关。当然，对于有些不典型的病例，EUS也会出现误诊，最常见的是胃间质瘤。胃间质瘤多为胃体或胃底单发病灶，呈圆形、椭圆形肿块，表面黏膜光滑，与周围黏膜色泽一致，EUS多提示起源于黏膜肌层或固有肌层，呈均匀低回声；但异位胰腺多表现为不均匀低回声。本文内镜检查发现的异位胰腺患者中有2例EUS诊断为间质瘤，1例起源于黏膜肌层、1例起源于固有肌层，均表现为不均匀回声。因此EUS发现病灶起源于黏膜肌层或固有肌层且内部回声欠均匀时，要排除异位胰腺的可能性[9－10]。

目前临床上关于异位胰腺的治疗仍存在分歧。大部分学者认为异位胰腺若无明显临床症状，可随访观察；如果病变较大，症状明显，可考虑内镜或手术切除。已有文献比较EMR与ESD治疗有症状的异位胰腺患者的效果，大部分认为EMR操作简单，并发症发生率低，但完整切除术较低；ESD的完整切除术较EMR高，但操作难度大、手术时长、并发症也较多[11－12]。本文有2例行EMR，1例未完整切除，无并发症发生；18例行ESD，均完整切除，2例术中出血，1例术后感染。笔者认为对于无症状的异位胰腺患者，可以随访观察；对于有症状且位于黏膜下层以上、较小的异位胰腺可以考虑行EMR；对于有症状且位于黏膜下层之下、较大的或位于固有肌层的异位胰腺需行ESD。若病灶累及固有肌层，剥离病变极易穿孔，但仍可行内镜缝合；若内镜缝合困难，则需外科介入。

综述所述，异位胰腺在临床上并不少见，其临床表现不典型。EUS对异位胰腺的诊断具有一定的意义，在决定下一步治疗方案中也起着重要作用。对于有症状的异位胰腺患者，内镜微创治疗如EMR、ESD等安全、有效。

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