精细化护理在甲状腺手术患者症状管理中的应用效果

李丽 王兰 胡海琴 葛娇宇

甲状腺疾病是临床常见疾病，一般采用外科手术进行治疗，效果明显。但由于手术部位的特殊性，临床医生和护士建议患者术后限制颈部活动，避免引起或加重伤口出血而造成不必要的损伤[1]。患者往往因思想顾虑，延迟翻身及下床活动，从而引起一系列躯体不适症状，降低术后生活质量及临床护理质量。精细化护理来源于发达国家的精细化管理理念，主要是通过严格的管理与执行规范化要求进行管理，这体现了管理过程的精心、精细[2]。其宗旨是以患者为中心，追求精益求精的管理目标，明确职责分工，优化业务流程，提升整体管理效能[3]。本研究对甲状腺手术后患者进行精细化护理，并与传统护理的患者进行比较，以探讨精细化护理在甲状腺手术患者症状管理中的应用效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年5月至2016年12月在本院行甲状腺手术治疗的160例患者作为研究对象，其中2016年9月前收治的80例患者术后给予传统护理，为对照组；2016年9月后收治的80例患者术后给予精细化护理，为观察组。纳入标准：单侧或双侧结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌（甲状腺微小癌、甲状腺癌或合并颈部淋巴结转移者）；理解能力良好，无精神心理疾病。排除合并高血压控制不良、心脏病、眼部疾病、与手术无关的疼痛急性发作以及二次手术者。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 传统护理方式 （1）入院宣教：介绍病室环境、饮食、相关检查等，给予心理护理。（2）备皮及术前宣教：口头加纸质方法讲解手术体位练习、饮食、睡眠、洗澡、更衣等。（3）术中使用红霉素眼膏联合3M胶布保护眼睛。（4）嘱术后6h抬高床头、翻身、进食；按医嘱给予止吐、化痰、止血、消肿治疗，以及王不留行籽耳穴压豆、生大黄贴敷神阙穴联合隔盐灸胃脘部热敷等中医方法通便治疗并减轻胃肠道反应。（5）做好伤口、引流管护理。（6）术后第3天开始指导颈部功能锻炼。

1.2.2 精细化护理模式 在传统护理基础上进行改良。（1）排班细化：在原有排班的基础上，现手术日由2组责任班改成3组责任班；增设11：00～19：00班，主要职责是完善基础护理，加强患者术后舒适护理。（2）术前工作细化：采取集中、多媒体宣教的形式提高健康教育效果；指导患者进行系统化手术体位练习；并予携带医用水凝胶护眼贴（安舒贴）至手术室。（3）术后护理细化：①术后采用循序渐进的半卧位护理方式（全麻清醒下予低枕平卧位休息，每1～2h抬高床头10°，直到床头抬高到45°以上。每2h给予翻身1次，顺序：30°左侧半卧位→半卧位→30°右侧半卧位）。②给予1%过氧化氢稀释液刷牙去除口腔异味。③提早饮食：术后4h，待患者意识完全清醒且已恢复吞咽功能，由护士现场对患者进行饮食指导，观察患者第1口饮水是否呛咳，如不呛咳则继续正常饮水；同时可给予流质饮食，如出现误吸则马上终止进食。④促进排便：患者屈膝放松，操作者右手掌平放在患者腹壁上，顺时针方向按揉，3 次/d，10～15min/次。⑤促进排尿：保证周围环境安静，光线柔和；每1～2h诱导排尿；如排尿失败则留置导尿管。⑥术后第1天指导患者学习漱口及早期颈部伸展训练：口含温开水，鼓腮，连续 10次，颈部左右运动幅度＜30°，5min/次，3次/d；术后第3天，颈部左右运动幅度调整为＜60°，同时训练颈部上下活动，幅度 ＜30°，5min/次，3 次/d；术后 7d～1 个月，颈部左右运动幅度＜90°，上下活动幅度＜60°，10min/次，3次/d。⑦把护理内容如进食、翻身、颈部功能锻炼等护理项目编写设计成表格，挂于床尾，以打勾方式注明是否执行，每2h巡视记录（以上部分内容由家属协助完成）。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 评分标准 （1）采用安德森症状评估表（MDASI）评估患者躯体不适症状，内容包括疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、食欲下降、嗜睡、口干、悲伤感、呕吐、麻木感，各项内容以0～10计分，无症状为0分，症状极其严重为10分[4]；外加甲状腺手术后常见症状7项（头晕、眼睛不适感、口腔异味、肩颈综合征、腰部酸软感、排尿困难、48h内未排便）。（2）患者出院前填写医院自拟的护理工作满意度调查表，内容包括护士技术操作、护理态度、病区环境等，共4个评价等级（非常满意、基本满意、一般、不满意），总体满意率=（非常满意+基本满意）/总例数×100.00%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料用 M（P25，P75）表示，组间比较采用 Z检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者躯体不适症状评分比较 除健忘、头晕症状评分差异无统计学意义外，其余18项躯体不适症状评分比较，观察组均明显低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者躯体不适症状评分比较

2.2 两组患者护理满意度比较 观察组总体满意率为95.0%，明显高于对照组的88.8%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

甲状腺手术后眼睛防护十分重要。以往多使用红霉素眼膏，但涂抹时不易均匀，往往导致术中防护失效，或涂抹过程中可能导致角膜损伤；而3M胶布可引起眼周皮肤过敏、破损。而本文在精细化护理过程中使用了新型的医用水凝胶护眼贴（安舒贴），它能使眼部处于相对密闭湿润的环境，既有湿润眼角膜的作用，又能有效预防肌松作用引起的暴露性角膜炎[5]；此外，操作简便，持续时间长，安全无刺激。相关文献报道术后继续采取平卧位则潮气量减少9.2%，呼吸功能不能得到尽快恢复；而且去枕平卧位时患者肩颈部肌肉处于僵硬状态，头偏一侧会使颈内、颈外静脉回流减少，使得颅内压增高，从而引起脑水肿、头痛等不适[6]。而本文在患者麻醉药尚未完全代谢、呼吸循环未完全恢复的情况下，采用循序渐进的半卧位护理方式，既有利于呼吸循环功能的恢复，还可减轻头部、肩颈部及腰部不适症状[7]。如果患者的麻醉及手术时间短，当其清醒、吞咽功能恢复后，可尽早饮水补充其生理需要，不仅能减轻相关不适症状，还可有效预防患者发生低血糖[8]。有文献指出在患者全麻清醒后2h即给予进水，清醒后4h即给予流质饮食，结果未发生误吸情况，可见全麻术后缩短患者的禁食时间是可行的[9]。本文患者术后4h意识完全清醒且已恢复吞咽功能，护士现场对患者进行饮食指导，观察患者第1口饮水是否呛咳，如不呛咳则继续正常饮水；同时可给予流质饮食，如出现误吸则马上终止进食。术后清洁伤口6h左右即出现成纤维细胞，72h后切口周围纤维蛋白的填充达到高峰，如果患者在这一阶段缺少锻炼，就会出现颈部吞咽哽噎、紧缩感等不适症状，因此术后早期颈部伸展训练对减少患者术后颈部精细肌群组织间隙粘连很重要[1]。相关文献认为影响术后伤口渗血、出血的最主要原因是术中甲状腺残端止血不彻底以及血管结扎不牢固，并非是术后颈部伸展训练引起的[10]。而本研究精细化护理中包含了早期颈部伸展训练的内容。结果显示观察组患者疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、食欲下降、嗜睡、口干、悲伤感、呕吐、麻木感、眼睛不适感、口腔异味、肩颈综合征、腰部酸软感、排尿困难、48h内未排便等18项症状评分均低于对照组，患者舒适度有所增加。传统护理方法缺乏主动参与和自我管理的意识[11]；精细化管理可以使护士更加明确岗位职责，不断完善自我，更好地为患者进行护理服务。有研究认为将护士岗位、质量控制反馈结果和患者家属满意度纳入评分依据，既可以提高护士自我管理及自我控制能力[12]，又能实现对护士的分层级管理以及对患者的双重管理[13]。本研究结果显示，观察组患者护理满意度明显高于对照组。

表3 两组患者护理满意度比较[例（%）]

综上所述，对甲状腺患者进行精细化护理，不仅能降低患者术后躯体不适症状，也能提高患者护理满意度，使护患关系更加和谐。

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