海绵窦海绵状血管瘤与鞍旁脑膜瘤的影像学鉴别

蒋弘阳 丁忠祥

海绵窦位于颅底中线区的蝶鞍两侧，此区域常见脑膜瘤、海绵状血管瘤、垂体瘤、神经鞘瘤、表皮样囊肿等，其中脑膜瘤、海绵状血管瘤与海绵窦外侧硬膜的关系密切。在临床工作中，鞍旁脑膜瘤经放射治疗效果较差，一般需行手术全部或部分切除；而海绵窦海绵状血管瘤经放射治疗后预后良好，无需外科手术切除。因此，两者在治疗前需要明确诊断。T2WI信号可以鉴别大部分鞍旁脑膜瘤与海绵窦海绵状血管瘤，但部分鞍旁脑膜瘤可表现为T2WI高信号，与海绵窦海绵状血管瘤鉴别较为困难。本文通过比较海绵窦海绵状血管瘤与鞍旁脑膜瘤的影像学表现，复习相关文献，总结两者影像学特征的差异。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010—2017年浙江省人民医院收治的60例鞍旁占位患者为研究对象，经手术病理证实为海绵窦海绵状血管瘤24例、鞍旁脑膜瘤36例。海绵窦海绵状血管瘤患者中，男7例，女17例；就诊时年龄37～69（51.3±21.2）岁；所有患者行 MR 增强检查，同时行CT检查10例，数字减影血管造影（DSA）检查4例。鞍旁脑膜瘤患者中，男10例，女26例；就诊时年龄31～72（44.6±24.2）岁；所有患者行 MR 增强检查，同时行CT检查8例。

1.2 方法 （1）CT：使用16排CT机（Sensation，德国西门子公司）进行检查，FOV 242×242，120kV，300mAs，层厚 2～3mm，层间距 2～3mm。（2）MR：使用 1.5T MR 机（Sonata，德国西门子公司）进行检查，分别扫描T1WI、T2WI以及T1WI增强横断位、矢状位、冠状位。T2WI序列采用TSE序列，重复时间 3 700ms，回波时间 93ms，FOV 183×230mm，层厚3mm，层间距1.5mm。增强扫描采用同T1WI序列，增强对比剂的剂量为0.1mmol/kg。（3）由2位5年以上放射科工作经验的医师共同阅片，根据肿瘤位置、瘤体形态、T1WI/T2WI信号、MR增强方式、有无脑膜尾征/瘤周水肿以及CT下观察钙化和颅底骨质改变情况，根据Elster[1]提出的标准将T2WI信号合并为低信号（1～2分）、等－稍高信号（3～4分）及高信号（5分），见表1。

1.3 统计学处理 应用SPSS v23.0统计软件，计数资料用率表示，组间比较比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T2WI信号比较 根据Elster评分标准，鞍旁脑膜瘤患者T2WI低信号3例（8.3%），等－稍高信号31例（86.1%），高信号2例（5.6%）。海绵窦海绵状血管瘤患者T2WI低信号0例（0.0%），等－稍高信号7例（29.2%），高信号17例（70.8%）。两组患者信号差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者瘤体形态比较 鞍旁脑膜瘤患者的病灶呈圆球形26例（72.2%），多匍匐于鞍结节上；呈尖角形（不规则三角形）10例（27.8%），多位于蝶骨嵴上沿天幕生长。海绵窦海绵状血管瘤患者的病灶呈圆球形6例（25.0%），多局限于海绵窦内；呈哑铃状18例（75.0%），病灶体积较大，向中线延伸。两组患者瘤体形态差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者MR动态增强比较 鞍旁脑膜瘤患者MR动态增强表现为快速填充的强化35例（97.2%），渐进性强化1例（2.8%）。24例海绵窦海绵状血管瘤患者中，表现为周围向中心填充的渐进性强化20例（83.3%），快速填充的均匀强化（多为小病灶）4例（16.7%）。两组患者MR动态增强差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者瘤周水肿、脑膜尾征的比较 鞍旁脑膜瘤患者中观察到脑膜尾征32例，瘤周水肿6例。海绵窦海绵状血管瘤患者中均未观察到以上2种征象。

表1 Elster评分标准

3 讨论

放射治疗对海绵窦海绵状血管瘤的疗效较鞍旁脑膜瘤显著；因此术前明确诊断对疾病的治疗及预后具有一定意义。

海绵窦海绵状血管瘤的实质是血管畸形，但其具有肿瘤扩张性生长的生物学行为特征；它起源于海绵窦内，可沿海绵窦两层硬脑膜的间隙向中颅窝底或对侧海绵窦生长[2]，瘤体内细胞结构疏松，内含有不规则的血管腔或血窦聚集。根据肿瘤表面形态、有无纤维假包膜和管腔间结缔组织含量，海绵窦海绵状血管瘤可分为海绵状型（A 型）、桑葚状型（B 型）[3－4]：A 型有完整假包膜，由大量的薄壁血管构成，管腔间缺少间质成分；B型无完整包膜，由厚壁血管构成，管腔间有较多结缔组织成分，常伴血栓、钙化形成。总结相关文献报道的海绵窦海绵状血管瘤影像学表现如下：（1）T2WI表现为近似脑脊液的高信号（Elster评分4～5分）；（2）当病灶较小、局限于海绵窦时，呈圆球形；经硬膜间隙侵犯鞍旁区域时，呈哑铃状或葫芦状；（3）A型海绵窦海绵状血管瘤呈快速填充、均匀强化，B型呈早期不均匀强化、延迟后呈渐进性强化[5－7]。Shim等[8]运用DSA和磁共振血管成像（MRA）比较发现海绵窦海绵状血管瘤向内填充的渐进性强化方式与脑外海绵状血管瘤一致，如肝海绵状血管瘤。本研究表明，海绵窦海绵状血管瘤的特征性表现是T2WI高信号（Elster评分5分），MR动态增强表现为周围向中心填充的渐近性强化（图1，插页）。24例海绵窦海绵状血管瘤患者中，有4例表现为快速填充、均匀强化，考虑病理分型为A型；6例患者病灶呈圆球形，可能与海绵窦海绵状血管瘤患者症状出现较晚、病程较长有关。

海绵窦海绵状血管瘤应与鞍旁（海绵窦内）脑膜瘤鉴别诊断。鞍旁脑膜瘤的T2WI信号低于海绵窦海绵状血管瘤，但血管瘤型、上皮型和某些成分较复杂的过渡型脑膜瘤可以表现为高信号，临床上可根据MR动态增强、DSA等血流灌注表现与后者进行鉴别。He等[7]实验发现脑膜尾征、瘤周水肿可以作为鞍旁脑膜瘤与海绵窦海绵状血管瘤的鉴别特征。鞍旁脑膜瘤的瘤周水肿可能与病灶位于硬膜下有关。Pistolesi等[9]研究证实脑膜瘤的瘤周水肿属于血管源性水肿，血管内皮生长因子和软脑膜血供起着决定性作用。本研究表明，脑膜尾征较瘤周水肿更具有鉴别诊断意义。既往研究表明，前颅窝脑膜瘤好发于蝶骨嵴与鞍结节，可骑跨之上；中颅窝脑膜瘤好发于岩－斜部，可同时累及幕上幕下[10]。因此，岩－斜部的脑膜瘤与小脑幕关系密切，常可见小脑幕增粗、强化；当肿瘤同时累及小脑幕上下时，呈三角形向周围延伸，T2WI序列可于瘤体内见线状低信号的小脑幕嵌入。

鞍旁脑膜瘤的MR信号，除受出血、坏死、囊变、钙化（砂粒体）等影响因素外，细胞质与细胞核的比例、纤维结构含量是引起信号改变的病理基础。多数学者认为各种病理亚型脑膜瘤的T1WI信号无明显差异。对于脑膜瘤T2WI信号与病理的相关性，国内外文献的观点不一。Elster等[1]、Maiuri等[11]和郭继文等[12]认为可以通过T2WI信号来评估脑膜瘤的病理亚型；余永强等[13]认为T2WI信号可以在一定程度上诊断脑膜瘤的病理亚型；Demaerel等[14]、Carpegfiani等[15]则认为 T2WI信号强度与病理组织学无明显相关性。2016年WHO对脑膜瘤病理亚型进一步细分，上述文献中部分病理亚型已不适用，目前认为：血管瘤型和上皮型多表现为T2WI稍高信号（Elster评分＞3分）；过渡型脑膜瘤的信号较为复杂；极少部分脑膜瘤为囊性[16-17]。本组患者中表现为极高信号的鞍旁脑膜瘤，经病理证实1例为过渡型（图2，插页）、1例为血管瘤型。胡和平等[18]认为脑膜瘤T2WI高信号可能与肿瘤内丰富的毛细血管、血窦以及血管周围水肿有关，瘤体内散在的黄色瘤样病变、液化坏死灶、出血坏死灶也可导致T2WI高信号。纤维型、砂粒体型多表现为等-稍低信号，主要原因是细胞排列致密、纤维结构丰富（胶原纤维透明变性可表现为低信号）和富含砂粒体。

综上所述，T2WI明显高信号、渐进性动态增强、病灶呈哑铃状、无脑膜尾征及瘤周水肿对海绵窦海绵状血管瘤的诊断具有较大价值。

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