罗哌卡因添加右美托咪定在义眼台置入术中的麻醉效果研究

杨倩倩 刘德成

[摘要]目的：为获得良好的麻醉效果，尽可能减少患者术后不适，并确保麻醉安全，探讨罗哌卡因添加右美托咪定在一期义眼台置入术中的临床麻醉效果及安全性。方法：2012年2月-2018年2月，笔者对36例（36眼）因眼球萎缩、眼球破裂、难治性青光眼的患者行一期义眼台置入术，术中采用0.75%罗哌卡因中添加右美托咪定0.5μg/kg行球后麻醉及眼球筋膜下麻醉配合手术。结果：36例患者术中生命体征平稳，麻醉效果良好，患者无疼痛难忍现象，配合度好。术后疼痛轻﹑结膜水肿及恶心呕吐症状均较轻。结论：在一期义眼台置入术中应用罗哌卡因添加右美托咪定，能延长感觉与运动阻滞的持续时间，并且有很好的术后镇痛效果。

[关键词]罗哌卡因；右美托咪定；义眼台；置入术；麻醉；镇痛

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0101-02

Study on Anesthetic Effect of Dexmedetomidine Added to Ropivacaine in One-stage Ocular Prosthesis Implantation

YANG Qian-qian，LIU De-cheng

（Department of Ophthalmology，the Seventh People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450016，Henan，China）

Abstract： Objective In order to obtain a good anesthesia effect， reduce the patients postoperative discomfort as much as possible， and ensure the safety of anesthesia. To explore the clinical anesthesia effect and safety of dexmedetomidine added to ropivacain in one-stage ocular prosthesis implantation. Methods From February 2012 to February 2018， 36 patients （36 eyes） with atrophy of the eyeball， rupture of the eyeball and refractory glaucoma were treated with one-stage Ocular prosthesis implantation. During the operation， dexmedetomidine of 0.5μg/kg added to 0.75% ropivacaine for retrobulbar anesthes and subtascia loacl anesthesia. Results 36 patients had stable vital signs and good cooperation during operation. No pain or intolerable phenomenon occurred. Postoperative pain， conjunctival edema and nausea and vomiting were mild in all patients. Conclusion Dexmedetomidine added to ropivacaine for the treatment retrobulbar anesthesia in one-stage prosthesis implantation canaccelerate the onset time of sensory and motor blocks， prolong the duration of sensory and motor blocks，and provide more effective postoperative analgesia.

Key words： ropivacaine； dexmedetomidine； ocular prosthesis； implantation； anesthesia； analgesia

眼球摘除或眼內容物摘除术后，若不放置眶内容物来填补眼球所占空间，安装义眼后，往往会出现上睑凹陷﹑义眼活动不良﹑结膜囊畸形等。如加大义眼矫正畸形，往往造成下睑移位﹑下睑松弛。羟基磷灰石（Hydroxyapatite，HA）义眼台行眼眶内置入已广泛应用于临床，但术中及术后疼痛仍是临床亟需解决的问题[1]。笔者医院于2012年2月-2018年2月，在一期义眼台置入术中，采用罗哌卡因添加右美托咪定行球后麻醉及眼球筋膜下麻醉，术中及术后镇痛效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组36例（36眼）。其中男20例，女16例；年龄14～68岁；眼球萎缩20例（20眼），眼球破裂伤13例（13眼），难治性青光眼3例（3眼）。术中所置入HA义眼台，直径为20～22mm，孔径500μm，均为美国进口，用罗哌卡因地塞米松生理盐水浸泡30min。术前全过程临床监测血氧饱和度、心率、血压、心电图变化，以观察是否出现低氧血症和眼心反射。

1.2 手术方法：用0.75%罗哌卡因加右美托咪定0.5μg/kg，分别行球后及结膜下阻滞麻醉。沿角膜缘剪开一周球结膜及眼球筋膜筋膜并分离，改良式眼内容物摘除术[2]。用6-0可吸收缝线做外直肌固定缝线后剪断外直肌。消除所有眼内容物，用碘酊灼烧巩膜内侧壁，预防交感性眼炎的发生，将义眼台置入肌锥腔。将外直肌断端原位缝合。缝合巩膜切口及眼球筋膜及球结膜切口。结膜囊内涂四环素可的松眼膏，置透明眼模，加压包扎72h后打开，点消炎眼药水。

2 结果

本组36例（36眼），未发生麻醉引起的低血压﹑心动过缓等不良反应。术中患者配合良好，无眼痛难忍现象。术后无出血或恶心呕吐等。术后72h换药可见眼部组织不同程度水肿及结膜囊内少许分泌物。术后切口愈合良好。40d后定做义眼片外观均满意，活动度良好。

3 讨论

HA义眼台置入术后的并发症为结膜水肿﹑结膜愈合不良﹑上睑下垂﹑结膜囊肿﹑炎性肉芽组织增生等，已引起了人们的重视。而术中及术后疼痛，广大医务工作者认为是一种常见的反应，均未引起重视。严格来讲，术后疼痛不能称为并发症，但作为一个常见的术后反应，术后疼痛的主要原因是HA吸水性强，置入眼窝后使局部组织呈脱水状态，从而引起局部组织明显疼痛，术前浸泡义眼台，可解决脱水而引起的疼痛。临床中发现HA义眼台置入术一期置入较二期置入术后疼痛严重，考虑到是眼球摘除或眼内容物剜除术剪断视神经、处理外直肌或色素膜时引起的出血，从而使术后眼部组织肿胀等因素致眶压升高。二期置入术是眼球已失去很长时间，患者适应了眶内空虚的状态，置入HA义眼台后眶压突然增加使患者难以忍受，由此可见置入术后疼痛的解决应是综合性的。若术中及术后疼痛不及时控制，可能导致一系列有害的急慢性后果，对患者的生活质量造成影响，也是术后并发症和病死率高的重要原因[3]。

罗哌卡因的麻醉效果及作用时间是常规利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，对组织上皮无毒性，维持镇痛时间可高达72h[4]。右美托咪定是一种高效选择性α2受体阻滞剂，具有半衰期短、作用时间短、镇痛易调节、无呼吸抑制，静脉或硬膜外给药均能产生一定的镇痛作用，能增加眼部局麻术后患者对疼痛的耐受性[5]。近年研究发现，椎管内麻醉或外周神经阻滞时，将右美托咪定添加于局部麻醉药中，可以显著缩短局麻药物起效时间并延长作用时间，提高镇痛效果[6]。罗哌卡因添加右美托咪定进行球周麻醉能使感觉和运动阻滞起效时间明显缩短，眼球运动阻滞更为迅速和完善，这与其在外周神经阻滞中的作用相似。右美托咪定是继可乐定后特异性更强的α2受体激动剂，因其α2受体亚型的独特作用，使之产生一定的镇静作用，而在手术过程中，能适时唤醒患者，保持配合，这样既保证了患者的安全，又能使患者更好地配合医生手术[7-8]。球周及外周神经阻滞中添加右美托咪定，能使感觉和运动阻滞起效时间缩短，达到麻醉效果更迅速和更完善[9]。另外将右美托咪定添加于罗哌卡因还可以降低患者术中高血压的发生率，稳定患者血流动力学，减轻患者术中的应激反应，降低手术风险，增加手术成功率[10]，其机理为抑制去甲肾上腺素的释放，产生中枢性抗交感效应，降低有害刺激引起的应激性反应，从而使迷走神经兴奋性增加，使心率减慢，血压下降[11]。外周添加右美托咪定剂量20～100μg，球周添加右美托咪定0.5μg/kg的剂量均是静脉使用的安全范围内，即使吸收也不会引起严重并发症。从临床观察中无不良反应发生，与单纯使用罗哌卡因比较，添加右美托咪定的罗哌卡因能缩短感觉阻滞和运动阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，并且有更好的镇痛效果。

手术体会：①术中严格止血，可酌情使用止血药物；②HA可作为罗哌卡因和地塞米松的药物载体，通过局部药物的缓慢释放达到术后止痛的效果[12]；③HA义眼台置入术后1周内，有严重的疼痛常伴有球结膜水肿，可以考虑全身应用激素，减轻组织水肿；④对右美托咪定过敏者禁用；⑤在麻醉医生指导下进行；⑥对血压偏低﹑心动过缓者禁用右美托咪定；⑦术前6h禁食固食，术前4h禁水；⑧需经医院医学伦理委员会批准并填写麻醉前告知同意书。

总之罗哌卡因添加右美托咪定用于义眼台置入术阻滞麻醉，起效快，可延长阻滞时间，并且有更好的术后镇痛效果。

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[收稿日期]2018-05-22 [修回日期]2018-07-26

编辑/朱婉蓉