硬膜外阻滞麻醉和腰硬联合阻滞麻醉在妇科手术中的临床效果比较

刘海英　罗辉

摘要 目的：探讨硬膜外阻滞麻醉（CEA）和腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）在妇科手术中的临床效果。方法：收治妇科手术患者100例，随机分成硬膜外麻醉组（A组）和腰硬联合麻醉组（B组），比较两组麻醉效果。结果：B组麻醉起效时间明显快于A组（P<0.05）。两组麻醉效果差异无统计学意义。两组麻醉期间血压都有下降，B组下降幅度大于A组（P<0.05）。结论：两种麻醉方法均适用于妇科手术，肌松效果满意，麻醉效果好，但腰硬联合阻滞麻醉操作相对简单，起效快。

关键词 硬膜外阻滞麻醉；腰硬联合阻滞麻醉；妇科手术

妇科手术是非常常见的腹部手术，由于其在盆腔深部和阴道进行操作，因此要求麻醉要有充分的镇痛和肌肉松弛效果。妇科手术一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻一硬膜外联合阻滞。本研究旨在观察连续硬膜外阻滞麻醉（两点法）与腰硬联合麻醉的麻醉效果，现报告如下。

资料与方法

2013年5月-2015年5月收治ASAⅠ～Ⅱ级的择期妇科手术患者100例，年龄25～55岁，身高160～170cm，体重50～70kg；既往无心、肝、肺、肾及内分泌系统的疾病，没有烟酒嗜好及精神疾病史，没有麻醉手术史；术前血常规、凝血功能、心电图等各项检查均在正常范围内。随机分为连续硬膜外（两点）组和腰硬联合组，每组50例。两组年龄、身高、体重、ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）

麻醉方法：术前30min常规肌内注射鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。患者人手术室后均常规建立静脉通道，行BP、HR、SpO₂、ECG监测，在麻醉开始前常规输入复方氯化钠注射液250mL，常规以2L/min的氧流量鼻导管吸氧。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。①CEA组：取T₁₂～L₁、L_3-4两点，分别行硬膜外穿刺，T₁₂～L₁向头端L_3-4向尾端各置入硬膜外导管3cm，回吸无脑脊液和血液后，L_3-4注入2%利多卡因3mL。观察5min无局麻药中毒征象，未出现腰麻征象，再于T₁₂～L₁注入2%利多卡因3mL。观察5min无腰麻及局麻药中毒征象。术中两点分别追加局麻药1%利多卡因+0.5%罗哌卡因，将麻醉平面控制在T₈～S₅。②CSEA组：在L_2-3间隙进行穿刺，硬膜外穿刺针穿刺成功后置入腰麻针，见脑脊液流出后15～20s内缓慢注入腰麻液2.4mL（腰麻液配方：0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL，共3mL），硬膜外导管向头侧置入3CB，15min内尽量将平面控制在T₆～S₅，如果平面未达T₈则通过硬膜外追加药物使平面达到T₆。本研究均由同一位有多年临床工作经验的麻醉医师进行麻醉穿刺操作，由另一位麻醉医师进行数据记录和麻醉效果测定。

观察指标：监测患者入室后常规建立静脉通道，监测BP、HR、SpO₂、ECG，当收缩压<90mmHg或小于基础值的25%时给予麻黄素10mg，心率<50次/min给予阿托品0.5mg。观察并记录麻醉阻滞起效时间和麻醉效果。

麻醉效果评定：①优：止痛完善，肌肉松弛，无牵拉反应；②良：止痛不完善，有轻度牵拉反应，需辅助镇静药物方能进行手术；③差：术中疼痛，肌肉紧张，牵拉反应重，需改全麻才能完成手术。

统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

B组较A组起效快（P<0.05），B组较A组低血压发生率高（P<0.05），两组患者麻醉效果均较满意。均顺利完成手术（P>0.05），见表1。

讨论

妇科手术部位特殊，一般在阴道和盆腔深部进行操作。如果镇痛不足，会由于疼痛引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变，还引起体内肾上腺髓质分泌（以肾上腺素为主1迅速增加，导致血中儿茶酚胺浓度大幅升高，引起患者的应激反应，对患者的术中管理和术后恢复不利。如果肌肉松弛不够，会影响手术医师的操作。因此妇科手术对镇痛和肌肉松弛的效果要求很高。妇科手术采用椎管内麻醉时其麻醉的范围一般要求达到T₈至S₅的水平。

由于椎管内麻醉的优势，即硬膜外阻滞有很大的穿刺范围，可在任何脊神经节段处穿刺，通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度。进行硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发挥作用，包括以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要作用方式，因此局麻药的用量相对大一些，麻醉起效相对慢一些。蛛网膜下腔阻滞一般在L_1-2以下进行穿刺，穿刺成功后将局麻药液直接注入蛛网膜下腔，使脊神经根、脊背神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，因此起效相对快一些。但布比卡因的常用剂量是8～12mg，最多不超过20mg，因此在临床使用中要注意使用它的安全剂量。

椎管内神经阻滞对血压、心率的影响与阻滞平面是有关系的。产生阻滞的平面越广、平面越高对血压、心率的影响就越大。在本研究中两组的阻滞平面上界为T₆，腰麻时，交感神经阻滞平面一般要比感觉阻滞平面高2～6个节段，所以虽然两组的阻滞平面上界均为T₆，但在交感神经阻滞方面腰硬联合组比硬膜外组要高。同时，一般来说连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的。因此腰硬联合组麻醉起效后血压、心率的变化比硬膜外组明显。在本研究中麻醉开始前常规输入复方氯化钠注射液250mL，在预防血压波动方面起到了一定的作用。

在本研究中，CEA组采用的是两点法即T₁₂～L₁、L_3-4两点，并且T₁₂～L₁向頭端置入硬膜外导管，L_3-4向尾端置入硬膜外导管，因此骶神经阻滞比较完善，上界平面通过T₁₂～L₁追加药物控制。CSEA组采用一点法在L_2-3进行穿刺，采用大比重的腰麻液，尽量将平面控制在T₆～S₅，如果平面未达T₆则通过硬膜外追加药物使平面达到T₆。使用两种麻醉方法的患者均没有出现牵拉反应，镇痛及肌肉松弛效果满意。

本次研究发现，腰硬联合神经阻滞组的血压、心率变化较单纯硬膜外组的变化明显，术前可通过适当补液以缓解血压的变化；单纯硬膜外（两点法）和腰硬联合（一点法）麻醉用于妇科手术麻醉效果均满意，但腰硬联合麻醉起效快，操作相对简单，值得推广。endprint