超声在胎盘植入诊断与治疗中的应用

赵翠凤　林毅　文桂琼　周晓　刘丽清　唐建华

摘要 随着超声技术的发展，其在妇产科中的应用越来越多，尤其在妊娠期的应用渐增加。本文就妊娠期超声检查的安全性、胎盘成熟度的超声分级等方面，针对超声在胎盘植入诊断和治疗中的应用进行综述。

关键词 超声；胎盘植入；诊断与治疗

随着超声技术的发展与生物医学模式的转变，人们不断寻求更为安全、可靠、无创的方式治疗胎盘植入，经超声治疗的运用愈来愈广。妊娠期超声检查的安全性

在妇产科领域中，超声诊断应用于监测胚胎、胎儿发育已超过半个世纪，其安全性问题越来越受到国内外学者的关注。学术界一直关注的问题：超声波是具有能量的弹性介质，是否会通过生物学效应作用于组织并引起细胞和分子水平的变化，从而影响胚胎质量和胎儿发育。

机械效应：彩色多普勒超声检查胎儿时存在机械辐射压力，且其辐射强度较大，产热较高。Hagara研究证实：B型超声检查血流显像平均声强为彩色多普勒超声的5/8。超声波声强达到一定程度，可产生剪切力，当生物组织的机械运动大于其弹性限度时，可导致组织粉碎或断裂。因此，妊娠早期尽量避免使用彩色多普勒，因此时为胎儿大脑敏感期。

热效应：超声波入射至人体组织，组织对超声波的吸收过程中产热，使局部组织温度升高。密度、吸收系数、热传导性、血流灌注、超声声强、超声作用时间及PRF与蛋白质含量相关，吸热性最强的是骨骼，其次为皮肤、肌腱、脊髓、大脑、肝、腎；吸收的超声波能量引起组织热效应，是产科超声不良生物效应的主要原因。CharachR等研究发现，温度升高≤1.5℃产生的热效应，对生物组织的影响可以忽略；但当温度>4℃时，可出现中枢神经系统发育畸形。

空化效应：空化效应指气泡在声场内的各种动力学行为。鉴于超声检查理论上存在的生物学效应，目前大部分研究者都认为产科超声检查在正确的使用下是安全的。2011年AIUM提出的ALARA原则，即在保证获取检查信息的前提下，声强应尽可能小，检查时间应不超过10min。2007年美国的《产科超声检查指南》指出，进行胎儿检查时，MUM反对包括二维、三维技术等在内的超声检查技术应用于任何为达到实现社会心理学方面的需求或其他非医学目的，违背医学实践的且非医学应用的指征，如获取胎儿照片，鉴定性别等。

胎盘成熟度的超声分级

胎盘成熟度分级方法是Grannum等提出的胎盘超声分级法，主要依据胎盘钙化及纤维化程度，胎盘绒毛膜、基底膜及实质3个部分的回声特征进行判断，分4级。0级为绒毛膜板光滑整齐，胎盘实质致密均匀回声，多见于早期妊娠；Ⅰ级为绒毛膜板有轻微隆起呈波浪样，胎盘实质内可见散在点状强回声，多见于妊娠13～28周；Ⅱ级为绒毛膜板呈弧形，明显切迹伸入胎盘实质内但未达基底板，胎盘实质内可见逗号状强回综述声，基底膜长轴与胎盘长轴平行，多见于妊娠28～35周；Ⅲ级为绒毛膜板深达基底膜，胎盘实质内可见纤维束及钙质沉积，呈不规则点状、团块状强回声，多见于妊娠>35周。

胎盘植入的超声诊断

胎盘植入的病理学基础：胎盘植入是一种严重的产科急症。因子宫内膜间质蜕膜出现缺乏或损伤，绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应处于失衡状态，胚胎便在此着床，进而绒毛侵入子宫肌层，导致胎盘植入发生率增高。

胎盘植入的病因及高危因素：胎盘植入相关的主要高危因素：①子宫内膜损伤：包括人工流产、剖宫产、子宫肌瘤剥除等。其机制为子宫内膜损伤后，子宫内膜萎缩不能及时修复，局部基底层再生功能障碍，子宫蜕膜血管生长不全。当受精卵着床，血液供应不足，为获取足够营养，胎盘绒毛组织侵入子宫肌层。②胎盘附着部位的异常：常见于前置胎盘患者，其原因可能为前置胎盘患者子宫内膜相对较薄，绒毛侵入子宫壁肌层。③年龄>35岁。

胎盘植入的分型：根据胎盘植入侵入子宫肌层深度分型：粘连性胎盘植入、植入性胎盘植入、穿透性胎盘植入。

胎盘植入的超声诊断：二维超声应用于胎盘植入较广泛，可直接观察胎盘位置、形状、胎盘后间隙、胎盘附着情况，胎盘下缘与宫颈内口的关系。灰阶超声：灰阶超声预测胎盘植入的敏感性77%～86%，特异性96%～98%，阳性率63%～88%，阴性率95%～98%。胎盘植入的二维表现：①胎盘后间隙消失：由子宫基底层血管扩张所构成的胎盘血管间隙，可部分或全部消失，但亦可表现于正常的前壁胎盘孕妇m。彭软研究分析胎盘植入13例中出现胎盘后间隙部分或全部消失声像9例，其敏感度69.2%。②子宫肌层菲薄：患者植入胎盘部位的正常肌层结构消失；当子宫肌层最薄处厚度<1mm时，具有较高的诊断价值。③胎盘陷窝形成：形成机制不明，可见多个大小不一、形态不一的暗区，占据胎盘基板到绒毛板全层，内可见密集细小光点，称为静脉池；当胎盘绒毛侵入肌层小动脉管壁，使动脉血流直接进入胎盘静脉池，受高脉压作用的血流在静脉池内快速滚动，呈漩涡状。盂新月等认为产前胎盘内发现胎盘“漩涡”征有诊断价值。④子宫一膀胱壁界面毛糙或中断：胎盘植入部分可穿透肌层达浆膜层，若植入部位发生在膀胱后方时，与子宫相邻的膀胱浆膜层高回声带消失，且有不规则回声突向膀胱。

彩色多普勒超声：彩色多普勒超声的表现：①Allahdin研究表明膀胱后壁与子宫前壁浆膜层可见血管桥由其丰富的血管组成。注意当发现胎盘与膀胱间见血管时，需首先考虑穿透性胎盘。但亦可出现假阳性现象，如膀胱静脉曲张、新生母体血管等。②胎盘陷窝为血池结构，血流丰富，呈漩涡状。CDFI：可探及高速低阻明亮动脉血流频谱，似“火海”征。但Comstock认为若胎盘植入未形成明显陷窝结构时，CDFI未见特异的表现。③胎盘周围血管明显增多、增粗且排列无规则，其主要原因为胎盘后螺旋动脉从胎盘延伸到周围组织。

三维能量多普勒超声：三维能量多普勒超声（3D-PDU）是一项三维超声与能量多普勒成像相结合的技术，其长轴切面可观察胎盘植入时，是局限还是累及整个胎盘实质、胎盘组织内新生血管的深度；冠状切面可观察其新生血管波及范围，胎盘植入新生血管的广度。三维能量多普勒超声表现：①子宫浆膜一膀胱界面可见大量增生的紊乱迂回血管聚集，血流丰富；②胎盘绒毛和小叶的血液循环相互交错，失去正常结构；③膀胱与胎盘之间的无回声结构消失；④植入部分的胎盘突向膀胱生长，膀胱壁形态欠规则。

胎盘植入的治疗

随着超声技术的发展，超声介入的治疗应用越来越广泛。超声介入治疗是一种介于手术和药物之间的微创治疗。在严密监测下对胎盘植入施行保守治疗，可避免对产妇造成身心的伤害。超声应用于胎盘植入治疗的方式主要有以下几种。

超声引导下胎盘组织局部注射化学药物：超声引导下药物局部注射治疗胎盘植入也被开始研究。超声引导下胎盘组织局部注射化学药物，能使药物直接作用于病灶，避免口服用药所产生的首过效应，提高局部血药浓度；其操作简单、安全、并发症少，作用范围局限，对正常组织基本损伤小。王亮研究表明，经超声引导的局部注射MTX治疗胎盘植入，其治疗显效率92.86%，总体治疗有效率100%。

高强度聚集超声（HIFU）：高强度聚集超声的机制为通过特定的超声波换能装置，在特定靶区聚集，利用超声波可透过人体组织的特性，形成一个高能量焦点。其机械效应产生剧烈振动，破坏细胞结构及其支持结构；其热效应特性使靶区内组织凝固性变性、坏死；其化学效应产生高温高压，使细胞内分子分界，同时形成自由基，可加速细胞破坏；而周围组织温度仅轻度升高。HIFU的优点：①操作简单，无创、无放射性损害且效率高。②在超声引导下，实时监测，保证其治疗安全性，且治疗可反复。③患者痛苦小、恢复快，子宫、卵巢内分泌功能无改变，对生育功能无明显影响。刘晓芳研究表明，对诊断胎盘植入患者15例行高强度聚集超声治疗，其有效率93.3%，患者植入胎盘组织完全缺血坏死14例，部分坏死1例，治疗后1周有效率达100%。

通过超声检查，观察胎盘内异常血管形态、胎盘与膀胱之间的关系等，获取更多有益的影像信息，能更好地指导临床诊断；超声技术在胎盘植入治疗中发挥着举足轻重的作用，为临床保守治疗提供疗效显著、安全的治疗方案，开辟了新的研究方法与方向，对患者的身心健康都有着极其重要的意义。endprint