曲马多的临床应用进展

刘 宇,李新宇,姜 葳,韩宏雨,潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科,吉林 长春130041)

疼痛是困扰患者的主要问题之一,已被列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征[1]。疼痛使得人们的生活质量显著降低。目前,阿片类药物是治疗疼痛最有效的药物,如芬太尼等。但长期使用会出现耐药性,成瘾性,戒断反应,呼吸抑制等不良反应。曲马多是一种人工合成的阿片类中枢系统镇痛剂,它是相对较弱的μ-阿片受体激动剂,并且可以抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收。它主要经肝脏代谢,且几乎完全经肾脏排泄。曲马多作为一种不典型的阿片类药物,不同于其他传统的阿片类药物,有其独特的药理学特点,不仅有较强的镇痛效果,而且不良反应少,现已经被广泛应用于疼痛的治疗。

1 临床应用

1.1 术后镇痛中的应用

术后镇痛仍是我们需要关注方面。在美国有超过80%的患者术后疼痛不能得到充分的治疗,术后镇痛质量不佳与增加发病率,降低生活质量,延长恢复时间以及更多的经济花费息息相关[2]。殷霞丽[3]等收集1999-2010年发表在PubMed、EBSCO、CNKI等数据库的19篇(982例患者)关于曲马多术后镇痛随机对照试验的文献进行Meta分析得出结论:术中给予曲马多能显著减轻患者的术后疼痛,且不增加术后恶心呕吐的发生率。

对于行人工膝关节置换术(TKA)的患者来说,术后的早期运动对预后有很大的帮助。但是术后往往会经历一段剧烈疼痛的时间,使得患者不敢早期运动。有研究表明,TKA术后给予曲马多和消肿止痛合剂可以显著提升镇痛效果和膝关节活动效果[4]。

在剖宫产手术中,产后的急性疼痛是最常见的情况。术后疼痛的治疗对于母亲和新生儿都很重要,当术后疼痛得到较好的治疗时,母亲能更好的照顾孩子[5]。Chi X[6]等在对全麻剖宫产患者进行术后PCIA(Patient-controlled intravenous analgesia)的研究中发现,曲马多PCIA在术后4,8和12小时对运动诱发疼痛的控制比舒芬太尼PCIA更有效,并且能较早的开始哺乳。此外,Sahmeddini[7]等的一项研究中,98例全麻剖宫产患者随机接受20 ml 0.025%布比卡因和用生理盐水稀释至20 ml的曲马多(2 mg/kg)渗透到整个剖宫产产伤部位,结果表明曲马多局部浸润比布比卡因在手术创面疼痛缓解中更为有效,且无明显并发症。

曲马多在减轻小儿术后疼痛的治疗中也有显著的效果,其镇痛的效果介于非甾体类抗炎药(NSAIDs)和主流阿片类药物之间,相较于这些阿片类药物,曲马多的副作用更少[8]。据报道,曲马多舌下含服在小儿疑似骨折或脱位的疼痛治疗中也有良好的效果[9]。

目前,曲马多的应用以联合用药为主,常联合的药物包括,局麻药,止吐药,NSAIDs等。联合用药既能发挥更好的效果,又能减少药物的用量。相关研究表明,曲马多联合罗哌卡因在局部麻醉的手术中显著延长术后镇痛时间[10,11]。在小儿手术中,曲马多联合对乙酰氨基酚栓较单纯使用曲马多有更强的镇痛效果,更低的疼痛评分,减少止疼药的用量,且不增加拔管时间和不良反应发生率[12,13]。Moore[14]等认为,25 mg右旋酮洛芬氨丁三醇与75 mg盐酸曲马多联合应用在中度至重度疼痛的治疗中,有着起效快,持续时间长,镇痛效果好的优势。

1.2 超前镇痛中的应用

1.3 癌痛中的应用

疼痛是癌症患者最常见的症状,约30%-50%的癌症患者会承受中度甚至重度的疼痛,严重影响着癌症患者的生存质量[18]。目前,阿片类药物是WHO癌症三阶梯止痛治疗的重要组成部分[18]。曲马多,作为第二梯度中的代表药物,在应用于轻中度癌痛的治疗中,有不错的镇痛效果和较少的不良反应[19]。Stefan[20]等研究证实了口服高剂量曲马多(≥300 mg/d)在癌痛的治疗中与口服低剂量吗啡(≤60 mg/d)相比,镇痛效果相似,但是曲马多组患者便秘、瘙痒等不良反应的发生率更低。

1.4 神经性疼痛中的应用

神经性疼痛的治疗一直是困扰着人们的一个难题,其发病机制不清。近些年,神经性疼痛被认为是一种多种病因共同作用而导致的一种疼痛综合征,以自发性灼痛、痛觉过敏、异常性疼痛为特点[21]。曲马多作为治疗神经性疼痛的一线用药,有着镇痛效果好、副作用少、成瘾性低的优点。Finnerup[22]等在一项Meta分析中也证实了,曲马多在成人神经性疼痛的治疗中是有效的,且相对于其他药物治疗成本更低。

1.5 术后寒战中的应用

术后寒战(postoperative shivering,PAS)是临床上常见的麻醉后并发症之一。PAS可以导致基础代谢率上升,氧耗增加,CO2产量增加,心输出量增加,动脉氧含量不足,代谢性酸中毒,眼内压和颅内压增高,并且干扰心率,血压和心电图的监测[23]。曲马多可以抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收,导致5-羟色胺释放增加,从而影响体温调节[24]。有研究表明,在椎管内麻醉下,静注曲马多1.0 mg/kg比哌替啶0.5 mg/kg更能降低PAS的发生率,且不良反应更少[23]。Onyekwulu[25]等指出,在行腰硬联合麻醉的剖宫产手术中,静注曲马多0.5 mg/kg在减少PAS发生上优于曲马多0.25 mg/kg。Nakagawa[26]等研究发现,七氟烷联合瑞芬太尼全麻术后,曲马多可以明显降低PAS发生率。

1.6 内脏痛中的应用

内脏痛常以定位不准确、发生缓慢、持续时间较长、呈渐进性增强为特点,且特别能引起患者不愉快的情绪活动。Lopopolo[27]等人在大鼠模型中研究得出,曲马多能够改善由子宫内膜异位症引起的盆腔疼痛和输尿管结石引起的排尿痛所导致的内脏痛觉过敏,且预防性治疗对于防止症状加剧非常有效,为临床的应用提供了依据。有研究表明,曲马多25 mg联合布比卡因在蛛网膜下腔麻醉下可以减轻开腹阑尾切除术术中疼痛和术中腹膜和肠牵拉所引起的不适[28]。

1.7 纤维肌痛中的应用

纤维肌痛(fibromyalgia?,FM)主要临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛,并伴有其他相关症状,如睡眠质量较差,易疲劳,抑郁等。根据全球FM流行病学调查得出,FM的全球发病率为2.7%[29]。FM的病因并不清楚,目前认为与中枢敏化、内分泌系统紊乱、睡眠障碍、免疫系统异常、焦虑抑郁和遗传因素有关[30]。MacLean[31]等人回顾了在FM中使用曲马多的文献中得出结论,有证据支持曲马多在治疗更多耐药性FM病例中作为二线用药。

1.8 其他方面的应用

临床实验发现,曲马多对治疗早泄(PE)是有效的。Kirby[32]等人在一项meta分析中得出结论,按需服用曲马多在治疗患有不同成都PE的男性患者中可以有效延长阴道内射精延迟时间(IELT),提高了患者满意度。各项证据指出,间歇使用小剂量曲马多(25mg和50mg)可以有效延长IELT,降低副作用发生率,并且药物耐受性良好[32]。

2 不良反应

曲马多的常见副作用包括恶心,腹泻,头痛,头晕,嗜睡和便秘等。长期服药还可以出现出汗,焦虑,睡眠不良,疼痛和身体颤抖等戒断反应。另外,有研究表明,曲马多的使用与需要住院治疗的低钠血症和低血糖风险增加有关[33,34]。

3 结语

国际疼痛研究协会(IASP)把疼痛定义为:疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。疼痛不仅是一种感觉,也是一种情感。它给患者的生理和心理带来不适。曲马多是目前临床上广泛使用的止痛药,经过大量临床试验,曲马多适用于大部分临床中重度疼痛的治疗。虽然曲马多是一种阿片类药物,但是相较于其他经典阿片类药物,曲马多几乎没有呼吸抑制的副作用,而且成瘾性低。其阿片系统和单胺能系统协同作用,可以达到更好的镇痛效果。我们仍需要更多的临床研究,探索出更加安全且副作用更少的镇痛效果。

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