中药序贯疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床观察

杜冠华　李军

[摘要] 目的 观察中药序贯疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经的疗效。 方法 2016年11月～2017年11月在我院就诊的寒凝血瘀型原发性痛经患者85例随机分为两组：对照组40例口服布洛芬缓释胶囊，研究组45例口服中药序贯治疗。比较两组治疗前后和停药3个月的VAS评分，子宫动脉 PI、RI 和血清PGF2α/PGE2变化。 结果 治疗后，两组VAS评分，子宫动脉PI、RI以及血清PGF2α/PGE2均较本组治疗前显著下降（P<0.05），且研究组明显低于对照组（P<0.05）;停药3个月，两组上述指标仍较本组治疗前明显下降（P<0.05），且研究组明显低于对照组（P<0.05）。 结论 中药序贯疗法可减轻寒凝血瘀型原发性痛经患者疼痛症状，改善子宫动脉血流灌注，疗效显著而持久，优于布洛芬缓释胶囊。

[关键词] 中药序贯疗法;寒凝血瘀;原发性痛经

[中图分类号] R246          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0121-03

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）为伴随月经周期出现的子宫痉挛性疼痛，可伴有腰酸下腹坠痛或其他不适，发生率约36.06%[1]，严重影响年轻女性的身心健康。西医治疗主要依靠前列腺素酶抑制剂镇痛，或通过避孕药抑制排卵来缓解疼痛，后者不适合未婚或有生育要求的女性，前者需长期服药，容易产生依赖性。中医药治疗本病具有疗效好、副作用小、治愈后不易复发等优势，我们临床采用中药序贯疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年11月～2017年11月我院就诊的寒凝血瘀型原发性痛经患者85例，按随机表法分为两组。研究组45例，年龄16～26岁，平均（19.5±2.5）岁;痛经时间12～66个月，平均（34±14）个月;VAS 评分3～10分，平均（5.1±1.3）分。对照组40例，年龄16～27岁，平均（20.0±3.0）岁;痛经时间15～70个月，平均（36±12）个月;VAS 评分3～10分，平均（5.0±1.3）分。两组一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准  参照《中华妇产科学》（下篇）[1]拟定的原发性痛经诊断标准：①规律排卵后出现;②腹痛持续1～3 d，呈痉挛性，严重者需卧床;④非甾体类抗炎药或避孕药有效;⑤盆腔及相关辅助检查未发现病变。

1.2.2 中医病证诊断标准  参照《中医妇科常见病诊疗指南》痛经寒凝血瘀证[2]：①经前或经期小腹冷痛，得温痛减;②经色暗，有血块;③平素带下量多，质清稀，畏寒肢冷;④舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔白或腻，脉沉紧。

1.2.3 纳入标准  ①符合上述中西医诊断标准;②视觉模拟评分量表（VAS）评分≥3分;③自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准  ①合并有心脑血管、肝肾和血液系统严重疾病者;②未按规定服药或随访资料不全影响疗效判断者。

1.3 方法

1.3.1 观察组  月经第7～22天服温经养血方（黄芪、熟地、当归各20 g，川芎、白芍各10 g，桂枝、生姜、大枣各15 g），月经第23天～下次月经第2天服散寒止痛方（吴茱萸、肉桂、小茴香、生蒲黄、五灵脂、乌药各10 g，醋延胡索、当归、荔枝核各20 g）。每次1袋，日2次冲服。疗程3个月。中药颗粒剂由北京康仁堂药业有限公司提供，批号：16104392。

1.3.2 对照组  布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司，国药准字 H10900089，规格：0.3 g/粒）。痛经发作时0.3 g，日2 次口服，直至疼痛消失。疗程3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛评分  采用国际上常用的视觉模拟评分法（VAS）[3]。评分范围 0～10分，0 分代表无痛，10 分代表最剧烈的疼痛。记录治疗前后和停药3个月的VAS评分。

1.4.2 子宫动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）  PI 反映远端血管阻力，RI 反映外周阻力。RI=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速。PI=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/平均血流速度。于治疗前后和停药3个月月经第 1 天超声检测。

1.4.3 前列腺素F2α（PGF2α）/前列腺素E2（PGE2）  痛经发作时或月经第1天，酶联免疫吸附法测血清PGF2α和PGE2值。

1.4.4 不良反应  记录用药期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后和停药3个月VAS评分比较

治療后和停药3个月，两组VAS评分均较本组治疗前显著下降（P<0.05），与对照组同期比较差异显著（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后和停药3个月子宫动脉PI、RI比较

治疗后和停药3个月，两组子宫动脉PI、RI均较本组治疗前显著下降（P<0.05），与对照组同期比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后和停药3个月PGF2α/PGE2比较

见表3。治疗后和停药3个月，两组PGF2α/PGE2均较本组治疗前显著下降（P<0.05），与对照组同期比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4不良反应

对照组2例服药期间出现胃部不适，给予奥美拉唑口服后缓解。

3 讨论

原发性痛经主要由于子宫痉挛性收缩造成缺血缺氧，酸性代谢产物堆积而引发疼痛。目前认为子宫内膜合成释放前列腺素增多是发病的重要因素，PGF2α与PGE2是研究原发性痛经的常见指标，二者对子宫作用相反：PGF2α刺激子宫收缩，使子宫张力增高、血流减少;而PGE2则抑制宫缩，使子宫松弛。此外，本病还与缩宫素和血管加压素增高、雌孕激素失衡、免疫功能紊乱和血管舒缩功能失调有关[1]。

中医认为，痛经的发生与冲任胞宫气血变化急骤密切相关。经行前后，血海满盈而泻，气血盛实而骤虚，易感外邪，加之素体气血虚弱，冲任胞宫气血运行不畅或失于温煦，不通则痛或不荣则痛。临床多虚中夹实，尤以阳虚、寒凝血瘀者最常见。正如《景岳全书·妇人规》和《诸病源候论·妇人杂病诸侯》言：“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”，“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损伤冲任之脉”。现代研究[4，5]也证实了这一点。患者痛经发作时表现为寒凝血瘀的实证，如：小腹冷痛，得温痛减，遇寒加重，甚者面色苍白，腹泻，恶心呕吐等。平素则表现为阳气不足的虚证，如畏寒肢冷，带下清稀量多等。因此，我们根据月经周期气血变化规律分阶段论治。经后期（月经第7～22天）血海空虚，胞宫藏而不泻，以“温经养血方”益气养血、温经通脉扶正以治本。本方由黄芪桂枝五物汤和四物汤组成，其中黄芪益气行血，桂枝温经通脉，姜枣助其振奋阳气，鼓舞气血，益气通经，配伍补血调经的经典方剂四物汤，共奏益气养血、温经通脉之功。服之则气血充，阳气旺，不易为寒邪所侵，所谓“正气存内，邪不可干”。月经前期（月经第23天～第2天）血海满而将溢，胞宫泻而不藏，当因势利导，推陈出新，以“散寒止痛方”散寒祛瘀、行气活血，驱逐客于胞宫之寒邪以治标。方以吴茱萸、肉桂、小茴香暖肝温肾、散寒止痛;当归、延胡索、蒲黄、五灵脂活血调经、祛瘀止痛;乌药、荔枝核温肾散寒、行气止痛;全方采用散寒、逐瘀、行气三法共奏驱邪止痛之功。虽然只在月经前后3 d采用温经化瘀法治疗痛经也有较好的即时止痛效果[6]，但容易复发。通过这种循序渐进的周期性调理，使气血畅，寒邪除，方能彻底治愈痛经，不易复发。

现代研究[7]证明，四物汤能升高缺铁性贫血幼鼠红细胞数量、体积和血红蛋白含量，增加幼鼠体重，升高血清铁和铁蛋白，降低总铁结合力、转铁蛋白及其受体表达，改善血虚证症状;四物汤[8，9]还可降低急性血瘀证模型大鼠全血黏度、血浆黏度，延长血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间，降低纤维蛋白原、血小板聚集率和血栓素B2含量，升高6-酮-前列腺素含量，从而改善血瘀证常伴有“浓、黏、凝、聚”的状态。黄芪桂枝五物汤[10]可使气虚冻伤大鼠模型的全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、血栓素B2显著降低，红细胞变形指数、6-酮-前列腺素显著升高，通过改善微循环而达到益气活血的作用。吴茱萸和肉桂[11]水煎液能缓解平滑肌痉挛，提高小鼠痛阈，具有良好的温中止痛作用。小茴香挥发油[12]和乌药提取液[13]能显著抑制致痛性物质引起的小鼠扭体反应，具有抗炎镇痛作用。蒲黄、五灵脂[14，15]具有显著的抗血小板聚集和延长凝血酶时间活性的作用，醋延胡索[16，17]能明显改善血瘀模型大鼠的血液流变指标，可缓解子宫肌痉挛，舒张子宫血管，达到解除或缓解疼痛的作用。

综上所述，中药序贯疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经可有效缓解患者的疼痛症状，改善子宫的血流灌注，降低血清PGF2α/PGE2比值，作用稳定持久不易复发，优于布洛芬缓释胶囊。

[参考文献]

[1] 曹澤毅. 中华妇产科学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2014：2668-2670.

[2] 中华中医药学会. 中医妇科常见病诊疗指南[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：26-28.

[3] 谭冠先. 疼痛诊疗学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2011：12.

[4] 程芳，程红，卢路艳，等. 606例原发性痛经患者中医症候分布规律调查研究[J]. 中医研究，2015，28（2）：16-18.

[5] 张浩洋，庞立健，刘创，等. 基于数据挖掘中药复方治疗原发性痛经用药规律探索[J]. 世界科学技术-中医药现代化，2017，19（5）：733-739.

[6] 马青，刘少玲，师伟，等. 温经化瘀法治疗原发性痛经（寒凝血瘀证）即时止痛的临床研究[J]. 时珍国药医药，2016，27（12）：2946-2948.

[7] 何然，汪宏，锦周莹，等. 四物汤对幼鼠缺铁性贫血的改善及其对铁代谢的调节作用[J]. 中国中药杂志，2017， 42（5）：944-950.

[8] 周莉江，何瑶. 四物汤对急性血瘀模型大鼠血液流变性作用的研究[J]. 中药药理与临床，2015，31（4）：3-5.

[9] 贾梅，郑传柱，张丽，等. 四物汤对急性血瘀模型大鼠活血祛瘀有效部位筛选[J]. 中国实验方剂学杂志，2015， 21（16）：119-123.

[10] 白赟，李艳彦，高丽，等. 黄芪桂枝五物汤对气虚冻伤模型大鼠的作用及其机理研究[J]. 山西中医学院学报，2010，11（3）：22-24.

[11] 明露，唐春萍，陈艳芬，等. 主成分分析法对温里药温中止痛作用的评价[J]. 时珍国医国药，2015，26（4）：1008-1010.

[12] 滕光寿，刘曼玲，毛峰峰，等. 小茴香挥发油的抗炎镇痛作用[J]. 现代生物医学进展， 2011，11（2）：344-346.

[13] 汪群红，胡敏，汪官富. 乌药生物碱镇痛和抗炎作用研究[J]. 中华中医药学刊，2015， 33（4）：910-912.

[14] 宿树兰，薛萍，欧阳臻，等. 蒲黄-五灵脂配伍前后效应成分变化及其抗血小板聚集和抗凝血酶活性评价[J]. 中国中药杂志，2015，40（16）：3187-3193.

[15] 沈旭楠，刘晨，陈佩东，等. 蒲黄、蒲黄炭与五灵脂配伍对血瘀模型大鼠血小板参数的影响[J]. 中国现代中药，2015，17（1）：11-14.

[16] 陈琪瑶，张金莲，刘艳菊，等. 延胡索醋制前后对血瘀模型大鼠血液流变学的影响[J]. 中国医院药学杂志，2016，36（11）：901-905.

[17] 范会冉，罗云云，杨莹，等. 产地鲜切加工、传统加工延胡索对痛经小鼠治疗作用的比较[J]. 中成药，2018，40（6）：1370-1373.

（收稿日期：2018-08-20）