针药治疗抑郁症残留疼痛症状的疗效对照研究

戴春晓　洪媚　谢健

[摘要] 目的 探讨针药治疗抑郁症残留疼痛症状的疗效，以及对其预后的影响。 方法 将2014年1月～2016年12月期间在我院临床心理科治疗的108例经过急性期治疗残留躯体疼痛的抑郁症患者随机分成两组，针药组（针刺联合度洛西汀或阿米替林治疗，56例）和单药组（单药度洛西汀或阿米替林治疗，52例），比较治疗前和治疗后2周、8周简易McGill疼痛量表（the short-form of McGill pain questionaire，SF-MPQ）、汉密尔顿抑郁量表17项（Hamilton depression scale，HAMD17）评估疗效和预后。 结果 治疗2周末针药组SF-MPQ 5个维度评分均有下降，较治疗前有显著差异（P<0.01），单药组除现有疼痛强度PPI外其余较治疗前均有显著下降（P<0.05），治疗2周末两组间5个维度针药组均较单药组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗8周末两组SF-MPQ 5个维度评分均较治疗前有显著下降（P<0.01），针药组在PRI感觉分、PRI总分、VAS评分3个维度较单药组有更为明显的下降，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组间在PRI情感分、PPI评分两个维度上差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周末、8周末针药组HAMD评分均较单药组显著降低（P<0.05或P<0.01）。治疗8周末针药组痊愈率79.6%，单药组痊愈率58.3%，两组痊愈率比较有显著差异（P<0.05）。1年末随访，1年内针药组复发率16.0%，单药组复发率34.9%，两组间差异有统计学意义（χ2=4.429，P<0.05）。 结论 针药治疗抑郁症残留疼痛症状比单药治疗更为有效，能较好的缓解疼痛、改善抑郁并降低复发率。

[关键词] 针刺治疗;抑郁症;残留症状;疼痛;复发

[中图分类号] R749.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0019-04

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要特征的综合征。临床治愈与功能的恢复是抑郁症治疗的主要目标。临床工作中，大多数患者经过急性期抗抑郁治疗后仍存在一些残留症状。有残留症状者是指急性期经抗抑郁药治疗有效或部分有效的患者，已不符合抑郁症的诊断标准，但其HAMD17≥8分[1]。躯体疼痛是较为常见的抑郁症残留症状，影响患者的生活质量，同时也是抑郁症复燃或复发的重要因素[2]。目前针对抑郁症残留疼痛症状治疗的研究国内外鲜有报道。本文拟观察针药治疗抑郁症残留疼痛症状，探讨针灸在抑郁症治疗中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

入组病例为2014年1月～2016年12月曾在我院临床心理科就诊并接受治疗的抑郁症患者。纳入标准[3-4]：（1）符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-V）重性抑郁障礙的诊断标准[5];（2）已接受急性期6～8周抗抑郁剂治疗，包括5羟色胺再摄取抑制剂或5羟色胺-去甲肾上腺素双重摄取抑制剂类药物治疗;（3）治疗有效或部分有效但未达到临床痊愈者（汉密尔顿抑郁量表17项评分在8～17分）;（4）患者残留至少1个部位的躯体疼痛，疼痛需至少持续1个月以上，疼痛程度评估：视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分≥3分，并且该疼痛并非由已知的躯体疾病引起;（5）性别不限，文化不限，年龄18～65岁。排除标准[6]：（1）妊娠及哺乳期妇女;（2）药物、酒精依赖者;（3）具有严重自杀倾向者;（4）有严重心肺脑等躯体疾病者;（5）曾经无抽搐电休克或重复经颅磁刺激治疗者。共纳入研究108例患者，将其随机分为两组：针药组（针刺联合西药治疗）56例，男18例，女38例;年龄18～65岁，平均（48.7±12.5）岁;病程4～18个月，平均（9.34±2.86）个月;药物组（单用西药治疗）52例，男18例，女34例;年龄18～65岁，平均（46.3±12.0）岁;病程4～24个月，平均（9.50±3.10）个月。两组患者在年龄、性别以及病程比较无显著差异（P均>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者获知情同意。

1.2 方法

1.2.1 药物方法  所有研究对象均换用度洛西汀胶囊（苏州礼来公司，商品名：欣百达胶囊，规格：60 mg），推荐剂量（60～120）mg/d，如已经度洛西汀足量足疗程治疗，用盐酸阿米替林片（常州四药制药有限公司，规格：25 mg），推荐剂量（50～250）mg/d，根据患者实际情况做适当调整。有失眠、焦虑患者可短期使用苯二氮■类药物。两组急性期治疗观察8周，药物连续治疗1年，1年末随访复发率。

1.2.2 针刺治疗  针刺组取百会、四神聪、内关、神门、三阴交、太冲穴为基础穴;并加以疼痛部位所及之经络的经穴。头顶痛取四神聪、太冲;前头痛取攒竹、头维、内庭;侧头痛取风池、中渚;下腹痛取关元、三阴交;上腹痛取中脘、内关;胁痛取日月、太冲;腰腿痛取肾俞，委中;肩颈痛取风池，后溪;全身肌肉疼痛取大杼;生殖器疼痛取中极、太冲。均用电针治疗，波型：疏密波，每次治疗30 min，每周治疗5次，周六周日休息2 d。疗程8周。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 HAMD评分  本研究采用17项版本，分别于治疗前及治疗第2、8周末各评定1次。疗效判定标准[7]：HAMD17量表评分≤7分或HAMD量表评分减分率≥75%为治愈，减分率>50%为有效;减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。随访1年，1年末评估复发。复发定义为随访时患者HAMD17总分≥18分或1年内再次因抑郁发作住院治疗[8]。

1.3.2 简易McGill疼痛量表（SF-MPQ）评定疼痛程度及疗效  SF-MPQ量表由疼痛评级指数（pain rating index，PRI）、目测类比定级法（visual analogue scale，VAS）和现有疼痛强度（present pain intensity，PPI）三部分组成。具体如下：① PRI包含11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词，分别定义为PRI感觉分和PRI情感分，程度分为无、轻、中、重4级，分别以0、1、2、3分表示，两者之和为疼痛分级指数PRI总分;②视觉模拟评分法从“无疼痛”（0）到“最严重疼痛”（10），患者根据自己感受的疼痛程度予以评分。③PPI分为无痛、轻微的、不适的、痛苦的、恐惧的、极为痛苦6级，分别以0、1、2、3、4、5分表示，患者以目前的疼痛感觉评分为其得分。疼痛疗效评定[9]：根据SF-MPQ量表的PRI总分计算减分率，减分率={（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%}，分别于治疗2、8周末评定，PRI总分减分率≥50%评定为显效，≥30%评定为有效，<30%为无效。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数（f）和率值或构成比（P）表示，采用Pearson χ2检验，α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛疗效比较

2.1.1 治疗完成及疼痛改善情况  其中针药组脱落2例，单药组脱落4例，均因不能耐受治疗中途退出。针药组共54例，服用度洛西汀47例，平均剂量（91.91±23.74）mg/d，服用阿米替林7例，平均剂量（146.00±44.00）mg/d;单药组共48例，服用度洛西汀胶囊43例，平均剂量（91.91±23.74）mg/d，服用阿米替林5例，平均剂量（140.00±38.00）mg/d;以上数据两组间均无显著差异。8周末疼痛改善情况：针药组显效34例，有效14例，无效6例，有效率88.9%;单药组显效22例，有效15例，无效11例，总有效率77.1%，两组有效率比较无显著性差异（χ2=2.550，P>0.05）。

2.1.2 两组治疗前后SF-MPQ评分的比较  治疗前两组SF-MPQ 5个维度均无显著性差异（P>0.05）。治疗2周末针药组5个维度评分均较治疗前有显著下降（P<0.01）;单药组除PPI外其余评分较治疗前均有显著下降（P<0.05）;两组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

治疗8周末两组5个维度评分均较治疗前有显著下降（P<0.01）;组间比较发现，治疗8周末针药组在PRI感觉分、PRI总分、VAS评分三个维度较单药组有更为明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组抑郁症状疗效比较

2.2.1两组HAMD评分比较  见图1。分值越低，疗效越好。治疗2周末、8周末针药组HAMD评分较单药组显著降低（P分别<0.05，<0.01）。两组间比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

2.2.2两组8周末抑郁症痊愈率比较  针药组8周末痊愈43例，未痊愈11例，痊愈率79.6%;单药组痊愈28例，未痊愈20例，痊愈率58.3%。两组痊愈率比较有显著性差异（χ2=5.448，P<0.05）。

2.3两组间随访1年复燃复发率的比较

1年末随访，针药组脱落4例，单药组脱落5例。其中1年内针药组复发共8例，复发率16.0%（8/50），单药组复发共15例，复发率34.9%（15/43）。两组间有统计学差异（χ2=4.429，P<0.05）。

3讨论

3.1 总论

躯体疼痛症状在抑郁症中很常见，有研究显示这种伴隨状态比例可达80%[10]，且患者的抑郁症状改善后躯体疼痛症状仍持续存在[11]。因此我们认为有必要重视抑郁症患者残留疼痛症状的治疗现状。

目前对抑郁症残留症状的治疗，主要是根据治疗效果更换药物，针对残留疼痛症状的药物治疗以度洛西汀及三环类的阿米替林效果较好[2]。本研究中，经过8周药物治疗，单药组疼痛改善有效率为77.1%，与王洪军等[12]的研究结果接近，证实度洛西汀/阿米替林可有效改善抑郁症患者躯体疼痛症状。单药组抑郁症痊愈率58.3%，与费锦峰等[13]研究结果相似，提示度洛西汀/阿米替林可有效改善抑郁症状。但目前抗抑郁药物治疗痊愈率不高，残留症状比例高，尤其有些残留症状可能与抗抑郁药有关[2]。因此非药物治疗的临床应用对于抑郁症残留症状的治疗势在必行。

3.2疼痛症状的改善

从中医角度来看抑郁症属祖国医学所描述的郁病，情志失调是其主要病因，情志伤脾、肝失疏泄为其病理基础[14]。而以疼痛为主诉的抑郁症多以肝郁气滞、气滞血瘀为最常见[15]。通过针刺治疗，可以起到开窍解郁，养血安神，调畅气机之功效;同时配以局部穴位，加强止痛效果。

本研究中，在治疗第2周末，两组患者的SF-MPQ各维度评分较治疗前均有降低，尤其是针药组，5个维度评分较治疗前均显著减低，提示针刺治疗在治疗早期即有显著疗效。在治疗第8周末针药组PRI感觉分、PRI总分及VAS评分较单药组相比均有显著性降低。其机制可能与针刺治疗通过调节神经内分泌、免疫功能及下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而影响神经递质，发挥调节疼痛的作用[16-18]。在疼痛总体疗效方面，针药组8周末疼痛改善有效率为88.9%，与单药组（77.1%）相比有升高，但无统计学差异，提示针药组在总体疗效方面有一定优势，需要大样本研究来进一步验证。

3.3 抑郁症状改善

本研究结果显示治疗2周末、8周末针药组的HAMD评分均较单药组明显减低，提示针刺治疗与药物有协同作用，有效提高抑郁症治疗的疗效。8周末针药组的痊愈率（79.6%）显著高于单药组（58.3%），提示针药组在治疗初始阶段即具有优势，起效快速强效;也证实了抑郁症状的早期改善直接影响患者的痊愈这一观点[19]。针药组复发率（16.0%）较单药组（34.9%）显著降低，提示针刺治疗可有效预防抑郁症的复发。针刺治疗抑郁症历史由来已久，疗效肯定[20-21]。其作用机制主要通过调节单胺类神经递质、γ-氨基丁酸含量谷氨酸含量、脑源性神经营养因子蛋白及基因和相关受体表达、增加海马生长相关蛋白-43水平，以及增加海马胶质前纤维酸性蛋白的表达，调节HPA轴以及细胞免疫因子等途径起到抗抑郁作用[22-23]。针药治疗其机制可能是通过针刺穴位从而与药物协同作用，起到增效的功效，该增效机制也是我们下一步研究针药治疗抑郁症的重要方向。

综上所述，针药联合治疗能有效改善抑郁症残留疼痛症状，更为有效改善抑郁症状，提高治愈率，从而有效预防抑郁症的复发，对改善患者预后、减轻疾病负担意义深远。但本研究仅局限于症状研究，对其机制有待进一步扩大样本进行长时间深入研究。

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（收稿日期：2018-05-02）