社会办医疗机构能否提供公共卫生服务——经济学“科斯灯塔”之谜在卫生领域的解读

李一明

（中央财经大学中国财政发展协同创新中心，北京 100081）

自2009年新医改启动以来，国家出台了一系列的社会办医的支持政策，尤其鼓励社会力量在兴办基层医疗卫生机构、提供基本公共卫生服务上发挥作用。社会办医承担公共卫生服务有利于缓解公共卫生经费上升带来的财政压力、促进基本公共卫生服务均等化发展，但关于社会力量能否参与提供公共卫生服务始终是一个争论焦点。事实上，这个焦点的根源是关于医疗卫生领域是否要进行市场化改革的讨论。“政府主导派”认为改革开放以来中国医疗卫生体制改革的基本走向是市场化，违背医疗卫生事业发展的基本规律，带来了医疗服务公平性下降和卫生投入的公共效率偏低等问题[1]。并且从经济学公共产品理论的角度上看，医疗卫生领域存在外溢性，很多医疗卫生服务具有公共物品的性质，由市场主导会导致市场失灵等问题。而“市场主导派”则认为市场化改革本身并没有错，问题在于在改革过程中出现的政府职责不明确、管理界限不清、监督不足等问题。经过实践的尝试和理论的探索，医改是否要市场化的问题也逐渐清晰。首先医疗卫生服务并不全是公共物品。医疗卫生服务可根据外溢程度和公共物品的定义分为纯公共物品、准公共物品和私人物品。所以“医疗卫生服务属公共物品，存在市场失灵”的理论在第二、三类的医疗卫生服务中无效，但针对第一类的纯公共物品能否由私人提供的问题，从经济学理论上讲仍然是个问题，而公共卫生服务项目恰恰属于纯公共物品或准公共物品。

一、相关概念

公共物品的理论最早来自于萨缪尔森，他将公共产品定义为“每个人对其的消费都不会导致其他人对该产品消费的减少。”纯公共物品同时具有两个性质——非竞争性与非排他性。非竞争性指“纯公共物品一旦被提供，消费该物品的另一个人的额外资源成本为零。”非排他性指“要阻止任何人消费这种物品，要么代价非常大，要么就是不可能。”[2]

我国的基本公共卫生服务以儿童、孕妇、老年人、慢性病患者为重点人群，提供健康管理、预防接种等12项免费的项目，由社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构提供服务，由政府承担公共卫生经费。按照竞争性程度和排他性程度不同将我国12项公共卫生服务项目分为两类。第一类服务属于纯公共物品，同时具有非竞争性和非排他性，包括健康教育、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、居民健康档案管理。第二类服务项目属于准公共物品，由于我国政府赋予居民的免费享有的特征而无排他性，但因其具有一定的边际成本而具有竞争性，包括儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等特定人群的健康管理和疫苗预防接种。

二、公共物品理论与突破

（一）公共物品理论——为什么私人不能提供？

萨缪尔森从公共物品的性质出发对公共物品理论做出了解释。

从公共物品的非竞争性来说，这意味着边际成本为零，按照市场有效的条件即边际收益（产品价格）等于边际成本，厂商需要免费提供公共物品，那么市场上没有厂商愿意提供公共物品[3]。

从公共物品的非排他性来说，由于其非排他性，每个消费者不会自愿掏钱去购买，而等着他人购买自己顺便享用，这就是“免费搭车”现象。如果要避免免费搭车现象，向每个使用者收费，交易成本又过高。所以“企业家不会为了盈利而建造它，因为要向每个使用者收费会引起极大的困难。”[3]

（二）公共物品理论的突破——为什么“科斯灯塔”可以由私人提供？

虽然传统的公共物品理论认为公共物品只能由政府提供，但实践中有很多公共物品私人提供的例子，比如著名的“灯塔之谜”。本节将从“灯塔之谜”的案例入手，梳理私人提供公共物品的模式，并从理论根源解释原因。

1.理论突破一：解决了非竞争性带来的市场定价问题——与私人物品联合提供

萨缪尔森所述私人无法提供公共物品的原因之一是由于公共物品具有边际成本为零的特征，厂商没有动力去提供定价为零的公共物品。但是如果厂商找到了合理的盈利模式，那么这一问题就得到了解决。

“科斯灯塔”的解决模式就印证了这个理论。灯塔广泛被认为是一个纯公共物品，只能由政府提供，但是科斯发现从英国的灯塔制度曾经有长达385年的时间是由私人灯塔占据主导地位。”[4]对此，曼昆从灯塔的收费模式角度给出了解释：当地灯塔的所有者并不向使用这种服务的船只收费，而是向船只停靠的港口所有者收费。如果港口所有者不付费,灯塔所有者就关掉灯，而船只就会避开这个港口[5]。港口所有者由于以向停靠的船只收吨税为收入，所以有通过灯塔维持和增加船只数量的需求。萨缪尔森在其《经济学》第19版教科书中认同了这一解释，并将之拓展为“如果公共品的提供能够同另一个物品或服务相连接（在这个例子中是船只的吨位），并且如果政府授权私人收取必要的费用，那么就会产生一个资助公共品的替代机制。”[6]

2.理论突破二：解决了非排他性带来的搭便车的问题——俱乐部物品

萨缪尔森所述私人无法提供公共物品的原因之二，是由非排他性带来的免费搭车问题，并且阻止免费搭车的成本过高。但如果可以以较小的成本阻止未付费的人使用，私人提供就成为可能。实际上这样公共物品则变为“俱乐部物品”，俱乐部物品具有非竞争性，但是有排他性。集体所有权对俱乐部以外成员具有排他性，俱乐部内部成员之间的消费无竞争性。俱乐部成员付费后在俱乐部范围内无差异的享受俱乐部物品，导致其他人无法搭便车，如果给俱乐部产品提供者向成员收费的权利，那么私人就有参与这类物品的提供的可能。

“科斯灯塔”的第二种解决模式就是在产权明晰的情况下将其转化成了这样的俱乐部物品。在私人灯塔主导的时期，私人建造灯塔需要船主共同签名向枢密院申请并说明愿意支付使用费，枢密院授权领港公会或由其将权利转让给私人建造和经营灯塔。科斯灯塔的产权归属非常清楚，所有者是领港公会或私人企业家，使用者和付费者是共同签名申请的船主。没有签名请愿的其他船主会被禁止靠近，由此灯塔具有了排他性而避免了其他船主搭便车的行为[7]。

三、公共产品理论的突破在公共卫生领域的应用

上述理论讨论发现，通过解决公共物品的非竞争性和非排他性带来的阻碍可以使私人提供公共物品成为可能。实际上，这两种理论突破在我国私人提供公共卫生的模式上都得到了应用，私立医疗集团主要是对理论突破一的应用，公司合营模式主要是对理论突破二的应用。

（一）私立医疗集团模式——理论突破一的应用

理论突破一的核心是将非排他性的公共物品同一种私人物品或服务联系起来，使所有者可以通过私人物品收费。在公共卫生领域，私立医疗集团模式就是应用这一理论的突破。私立医疗集团主要由民营资本投资建设并运营，由于其具有强大的民营资本支持和其他版块业务的盈利收入，医疗集团模式在提供基本医疗卫生服务和公共卫生服务上不以盈利为目的，采用高质量的服务和较低的价格积累了良好的口碑和患者基数，给该医疗集团在其他可盈利的医疗卫生服务版块上积累了潜在病患流量。

私立医疗集团模式以云南新康医疗管理集团办医模式为代表，新康先后于2014年初和2015年11月获得A、B两轮融资，2017年已获得8500万人民币C轮融资，社会资本的投资给新康集团基层医疗服务和公共卫生服务强大的资本支持。云南新康基团充分利用私营机构的高效率的优势，采用先进的管理系统和创新的全科医生制度，全科医生的价值得到了充分的放大。作为一家私营机构，新康社区医院承接了国家12大项的公卫职责。

（二）公私合营模式——理论突破二的应用

理论突破二的核心是在产权明晰的前提下将纯公共物品通过一定方式转化为俱乐部物品，使其具有排他性。公私合营的模式就是对这一理论突破在公共卫生领域的应用。首先确定社会办基层医疗卫生机构的私人产权并给予其收费所有权，在免费的公共卫生项目上给予规定的标准补助，并允许其开展基本医疗卫生服务诊治等收费项目。在收费的医疗卫生服务项目上就变 成了俱乐部物品，付费的人才能享受该服务，排除了搭便车的行为，也给社会力量参与基层医疗卫生机构的建设的动力。

安徽省芜湖市镜湖区探索了一种“公建民营”模式，即政府负责社区卫生服务中心的基本建设和设备配备，公开招聘优秀管理和技术人才进行管理和运行。青岛市李沧区则采用引进民资社区办医的政府监管、配套政策支持的模式。政府在充分监管下赋予了中心主任用人自主权和财务分配的自主权，充分调动医护人员的积极性、主动性。吸引了更多优秀的人才参与社会办社区卫生服务中心的建设上来，提高了运行效率。