个案管理模式对结核病合并艾滋病患者自我管理能力及心理弹性的影响

周燕燕 束娇娇 刘冉 郭亚丽 彭巧君

[摘要] 目的 探讨个案管理模式对结核病合并艾滋病患者自我管理能力及心理弹性的影响。 方法 选取2017年5～12月新疆维吾尔自治区第六人民医院住院接受抗结核和抗病毒治疗的患者132例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各66例。对照组给予常规护理管理，观察组实施个案管理模式，比较两组患者自我管理能力及心理弹性评分。 结果 干预前两组患者自我管理能力及心理弹性评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；干预后两组上述指标均高于同组干预前，观察组上述指标均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论 实施个案管理可以有效提高结核病合并艾滋病患者的自我管理能力，增强患者的心理弹性水平。

[关键词] 结核病；艾滋病；个案管理模式；自我管理能力；心理弹性

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0154-05

[Abstract] Objective To explore the impact of case management mode on self-management ability and psychological resilience of tuberculosis patients with AIDS. Methods A total of 132 patients who received anti-tuberculosis and anti-viral treatment in Xinjiang Uygur Autonomous Region Sixth People′s Hospital from May to December 2017 were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method， with 66 cases in each group. The control group was given routine nursing management， and the observation group was given case management model. The self-management ability and psychological elasticity scores of the two groups were compared. Results There was no significant difference in self-management ability and psychological elasticity score between the two groups before intervention （P > 0.05）. The above indexes of the two groups were higher than those of the same group before intervention， the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The implementation of case management can effectively improve the self-management ability of tuberculosis patients with AIDS and enhance their psychological resilience.

[Key words] Tuberculosis； Acquired immunodeficiency syndrome； Case management model； Self-management ability； Psychological elasticity

結核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的一种呼吸道传染性疾病。艾滋病，全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性传染病。TB是AIDS最常见的机会性感染[1]，TB合并AIDS是两种慢性传染性疾病，目前在全球呈高流行态势，严重威胁人类的健康。由于疾病的特殊性和敏感性，患者需要终身服药，终身治疗等[2]。因此，如何实现个体化，提高TB合并AIDS患者的生活质量，促进患者自我管理等已成为两种疾病管理工作中迫切需要解决的问题。以患者为中心的个案管理模式，具有可实现个体化、针对性强的特点，已在多种慢性疾病管理中得到广泛应用并且取得了较好的效果[3-4]。新疆TB和AIDS的发病率较高。本研究通过对新疆维吾尔自治区第六人民医院TB合并AIDS患者实施个案管理，分析和探讨个案管理模式对TB合并AIDS患者自我管理能力及心理弹性的影响，以构建和完善适用于本土的护理管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样的方法，选取2017年5～12月在新疆维吾尔自治区第六人民医院住院接受抗结核和抗病毒治疗的TB合并AIDS患者132例。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各66例。纳入标准：①同时符合2017年新修订的肺结核诊断标准：中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS 288-2017）[5]和2012年原国家卫生部传染病标准专业委员会颁布的HIV感染/AIDS诊断标准[6]的患者；②年龄≥18岁。排除标准：①患有恶性肿瘤、病情危重或伴有严重并发症者；②非住院的TB合并AIDS患者；③有认知功能障碍，不能正常沟通交流者；④有严重机会性感染并拒绝参加本研究者。本研究经新疆维吾尔自治区第六人民医院医学伦理委员会审批，患者或家属均知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规管理模式，制作健康档案，定期随访，每月1次。随访内容包括患者的体重、用药情况、有无并发症等。另给予患者常规用药指导、心理指导，积极解决患者咨询的疾病相关问题，并强调服药依从性及保持良好心态的重要性。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 选定个案管理师 个案管理师应具备以下条件：①学历在本科及以上；②在TB及AIDS领域有3年或以上工作经验；③对个案管理的方法比较熟悉；④具备系统评估能力、良好的心理疏导能力、较强的沟通能力，且工作严谨、坚持原则。

1.2.2.2 成立个案管理小组 在医院内成立个案管理小组，小组成员由个案管理师2名、医疗专家若干名、药剂师1名、营养师1名、心理学专家1名、高年资护士1名、在读硕士研究生3名构成。其中，医疗专家负责对患者定期随访，并制订TB合并AIDS患者自我健康管理教育方案，内容包括TB和AIDS的基本知识、规律用药的重要性、健康的生活方式、安全性行为教育、合理膳食等。在患者随访时，进行一对一的疾病知识宣教。个案管理师负责评估患者健康现状，实施个案管理方案。在管理过程中，动态监测并反馈管理信息，为治疗提供依据。同时，及时处置护理问题，参与健康教育，评价管理效果。高年资护士负责制作患者健康档案，并对每位TB合并AIDS患者进行健康教育。研究生负责资料收集与数据整理。

1.2.2.3 落实个案管理 ①由个案管理师向患者介绍个案管理的内容及意义，在患者同意后签署个案管理项目知情同意书。②建立个案管理档案。内容包括患者基本信息资料表、实验室检查记录表、个案管理计划表、个案管理随访表。③制订个案管理计划，确定健康管理问题。具体方法如下：根据患者填写的《TB合并AIDS患者自我管理量表》及《心理弹性量表》，评估患者原有的自我管理能力和心理状态。另结合患者人口学资料调查情况，通过个案管理小组讨论，最终由个案管理师整合小组意见，与患者共同制订个案管理计划，确定健康管理问题。④根据个案管理计划表对个案采取干预措施，进行自我管理健康教育，培养患者的自我管理能力。形式包括面对面宣教、采用CICARE沟通模式[7]进行健康宣教、发放教育手册、电话随访、微信群咨询（微信群的实施要注意保护患者的隐私，避免产生负面效应[8]）、专家咨询、举办大讲堂、志愿者活动等。⑤个案管理小组根据个案管理随访表对患者进行定期电话随访，随访频率：患者服药的第1个月，电话随访1次/周；第2～3个月，每2周随访1次；第4～6个月，每月随访1次。随访内容包括患者的体重、用药情况、有无并发症、有无其他需求等。强调服药依从性及保持良好心态的重要性，鼓励患者给予反馈并作出回答。⑥在个案管理实施过程中，由个案管理师监督管理工作的开展情况，包括患者疾病进展情况、患者健康行为的执行情况、个案管理小组随访情况等。在每次随访结束后，应评估实施的管理计划是否满足了个案的需求，并根据患者提出的合理需求及时更新管理计划。直到每位患者管理满6个月，最终进行患者自我管理状况、心理弹性及各检查指标的分析评估。此外，个案管理小组成员每月举行1次经验交流会，以加强沟通学习。

1.2.3 评价方法

干预前、干预后6个月分别发放各量表进行调查。

1.2.3.1 自我管理量表 根据2015年伍春燕等[9]编制的HIV/AIDS患者自我管理量表，修订TB合并AIDS患者自我管理量表，并根据文献检索和专家咨询的结果统一设计，与原量表相比增加TB自我管理相关内容，经过专家讨论与修改。选取本研究对象外的30例TB合并AIDS患者进行预调查，Cronbach′s α为0.842，重测信度为0.867。该量表包括7个维度49个条目，其中日常生活管理8个、生活行为规范6个、疾病知识管理4个、症状管理9个、治疗依从性管理8个、情绪认知管理6个、寻求社会支持和帮助8个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分分别为“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”，各维度的得分为维度条目得分之和，总分49～245分。

1.2.3.2 心理彈性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC） 由Connor等[10]于2003年编制，本研究采用的中文版量表是由Yu等[11]翻译并修订的，包括坚韧性（13个条目）、力量性（8个条目）、乐观性（4个条目），共3个维度25个条目。采用Likert 5级评分[12]，由“从不”到“几乎总是”分别赋值0～4分，总分在0～100分之间。该量表总Cronbach′s α为0.91，各维度Cronbach′s α为0.60～0.88。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者人口学资料比较

干预前，两组患者人口学资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者干预前后自我管理能力得分比较

干预前两组患者自我管理能力得分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；干预后两组上述指标均高于干预前（P < 0.01），观察组上述指标均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预前后心理弹性得分比较

两组患者干预前心理弹性得分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；干预后两组上述指标均高于干预前（P < 0.01），观察组上述指标均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

个案管理是一种全面、灵敏及协作性的工作方法，需要团队成员共同合作完成[13-14]，其以尊重患者的个体差异为基础，科学化、人性化地为患者提供良好的环境和悉心的护理，以增强患者舒适感[15]。个案管理模式可以改善患者对疾病的态度和行为，提高其认知水平，不断增强患者的自我管理能力[16-17]。本研究显示，干预后TB合并AIDS患者的日常生活管理、生活行为规范、疾病知識管理、症状管理、治疗依从性管理、情绪认知管理及寻求社会支持和帮助等7个维度的得分均高于干预前（P < 0.01），且观察组TB合并AIDS患者的自我管理能力各维度得分显著高于对照组（P < 0.05）。这可能是因为个案管理模式与常规管理模式相比，其融合了TB和AIDS的防治工作重点，为TB合并AIDS患者提供个性化的专业支持与管理服务[18]，满足了TB合并AIDS患者在整个治疗期间的治疗与照护需求、信息需求及心理与社会需求[4]，对提高TB合并AIDS患者的自我管理能力起着非常重要的作用。

TB合并AIDS患者心理和社会压力非常大，常常感到自卑、焦虑和忧郁[19]。良好的护理干预能减轻患者的负面情绪，鼓励患者树立信心，激发患者生存的欲望[20]。心理弹性水平较高的患者能较好地降低疾病本身及外界因素带来的一些消极影响，显著降低患者的心理应激反应，促使患者较快地适应现状[21-22]。本研究结果显示，干预后TB合并AIDS患者的坚韧性、力量性及乐观性等3个维度的得分均高于干预前（P < 0.01），并且观察组患者的心理弹性各维度得分显著高于对照组（P < 0.05），提示个案管理模式可以增强TB合并AIDS患者的心理弹性水平，心理弹性对患者健康行为具有正性影响作用。

TB合并AIDS患者确诊后可能产生恐惧的心理状态，担心周围人知道病情后会对他们产生歧视心理，希望得到他们的理解。心理学专家应对患者进行心理疏导，帮助其排解不良情绪，减少心理压力及情绪波动[23]，使患者感受到尊重和理解。同时，医护人员应与患者进行沟通，启发他们，并采取有效的心理护理措施，纠正其不良情绪。通过调动家庭、社会等外部力量不断激发患者的心理弹性，使其心理处于最佳状态，能主动配合治疗[24]，从而提高患者治疗的依从性，不断改善患者的自我管理能力。

综上所述，将个案管理模式运用于TB合并AIDS患者的管理干预，可以有效提高患者的自我管理能力和心理弹性水平。TB合并AIDS患者的管理应是一个全面、连续、合作的过程，并根据患者自身情况进行个性化的指导。本地区对TB合并AIDS患者的个案管理经验尚存不足，缺乏统一、专业的培训，且本研究的样本量较少、干预时间较短，应在今后的研究中进一步完善。

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（收稿日期：2018-08-21 本文编辑：王 蕾）