弓箭步训练对脑卒中偏瘫患者小腿肌群收缩功能的影响

陈传帮 周颖 周雪珍 王哲伟 李海燕 周成业

[摘要] 目的 探讨弓箭步训练对脑卒中偏瘫患者小腿肌群收缩功能的影响。 方法 选取2016年6月～2018年1月于温州医科大学附属第一医院康复科治疗的60例脑卒中偏瘫患者，依据随机数字表法将患者分为对照組与观察组，每组30例，对照组给予常规康复训练并配合小腿肌群牵伸运动，观察组在对照组治疗的基础上增加弓箭步训练。两组患者均连续训练8周。分别采用痉挛指数（CSI）、平衡量表（Berg）、Fugl-Meyer量表（FMA-L）评价患侧痉挛程度、平衡能力以及下肢功能；同时采用霍尔德步行功能评分（Hollde）评价步行功能，并计算治疗前后步幅与最大步速；采用表面肌电图（sEMG）用于评价两组患者小腿肌群收缩功能。 结果 治疗后，两组患者FMA-L评分、Berg评分、Hollde评分、积分肌电值（iEMG）、步幅与最大步速均较治疗前显著增高（P < 0.05）；治疗后，CSI指数与胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌表面肌电信号均方根值（RMS）较治疗前显著降低（P < 0.05）；观察组的FMA-L评分、Berg评分、Hollde评分、iEMG、步幅与最大步速明显高于对照组，CSI指数与胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌RMS明显低于对照组（P < 0.05）。 结论 弓箭步训练能够提升脑卒中偏瘫患者小腿肌群收缩功能，提高运动、平衡能力，改善患肢痉挛，提高步行能力。

[关键词] 弓箭步训练；脑卒中偏瘫；小腿肌群收缩功能；步行能力

[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0138-04

[Abstract] Objective To explore the effect of bow and arrow step training on the contraction function of shank muscles in stroke patients with hemiplegia. Methods Sixty stroke patients with hemiplegia treated in Department of Rehabilitation， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2016 to January 2018 were enrolled in this study， and they were divided into control group and observation group by random number table method with 30 cases in each group. The control group received routine rehabilitation training combined with the stretching exercise of shank muscles. Bow and arrow step training was added to the observation group on the basis of the training in the control group. Both groups trained for eight weeks continuously. The composite spasticity index （CSI）， balance scale （Berg） and Fugl-Meyer scale （FMA-L） were used to evaluate the degree of spasm， balance ability and lower extremity function respectively. Meanwhile， the Hollde scale was used to evaluate walking function， the stride and maximum speed were counted. The surface electromyogram （SEMG） signals was used to evaluate the function of shank muscles. Results After treatment， FMA-L score， Berg score， Hollde score， iEMG， stride and maximum speed significantly increased in the two groups than those before treatment （P < 0.05）； after treatment， the CSI index， RMS of tibialis anterior， gastrocnemius， soleus significantly decreased than those before treatment （P < 0.05）. Meanwhile， FMA-L score， Berg score， Hollde score， iEMG， stride and maximum speed in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）， and the CSI index， RMS of tibialis anterior， gastrocnemius and soleus were lower than those in the control group significantly （P < 0.05）. Conclusion Bow and arrow step training can improve the contractile function of shank muscles， exercise ability and balance ability in stroke patients with hemiplegia， as well as paralysis and improve walking ability.

[Key words] Bow and arrow step training； Stroke hemiplegia； Contraction function of shank muscles； Walking ability

腦卒中是全球范围内成年人致残的主要病因之一，随着我国老龄化的加快，脑卒中发病率及死亡率均有所增加[1]。脑卒中偏瘫发病率较高，患肢因肌张力异常、肌群协调性紊乱、肌力降低等出现异常运动模式，偏瘫患者行走时出现提臀、足内翻、髋外旋、跖屈等“划圈”步态，这与小腿肌群的异常收缩有直接关系[2-3]。Yoon[4]研究结果显示偏瘫患肢胫骨前肌、腓肠肌肌力显著低于正常人群，因此对于偏瘫患肢改善步态，需要进行常规康复训练并配合小腿肌群牵伸运动。但临床康复治疗及治疗仪器种类较多，对于小腿远端肌肉收缩力以及踝关节平衡控制能力的改善是建立正常步行模式的关键，但也是康复治疗的难题之一[5]。弓箭步属于闭链动作，在体育运动竞技的训练中能够有效增加下肢肌群的收缩能力，张志杰等[6]报道弓箭步交叉训练能够提高羽毛球运动员下肢肌群肌力。我们认为在患者耐受的基础上给予弓箭步训练，理论上能够改善下肢肌群收缩力，但国内对该领域的报道较为缺乏，因此本研究通过前瞻性研究探讨弓箭步训练对脑卒中偏瘫患者小腿肌群收缩功能及步行能力的影响，旨在探索提升卒中偏瘫的康复训练效果的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2018年1月于温州医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）康复治疗的60例脑卒中偏瘫患者。将患者按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各30例。观察组男18例，女12例；年龄45～72岁，平均（57.67±3.45）岁；病程12～34 d，平均（22.23±3.43）d；其中脑梗死16例，脑出血14例。对照组男17例，女13例；年龄46～74岁，平均（58.12±3.45）岁；病程11～34 d，平均（22.76±3.21）d；其中脑梗死17例，脑出血13例。纳入标准：①均经MRI、CT等影像学检查，符合中华医学会神经病学分会脑梗死、脑出血诊断标准[7-8]；②经治疗后病情稳定，出现单侧肢体偏瘫；③霍尔德（Hollde）步行功能评分≥3级，能完成既定训练方案；④对训练方案知情并签署同意书。排除标准：①基本生命体征不稳定者；②发病前存在精神或肢体功能障碍；③合并抑郁、肺部感染等严重并发症；④严重认识功能障碍；⑤合并严重内、外科疾病。两组性别、病程、年龄、卒中类型比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予糖尿病、高血压等基础疾病常规治疗，根据患者具体情况给予降纤、抗血小板等脑卒中对症治疗。给予常规康复训练及小腿三头肌牵伸训练。常规康复训练包括：①卧位下：桥式运动；②侧卧位下：屈髋、伸髋训练；③卧位下：屈膝、伸膝，踝关节的背屈、跖屈；④坐位下：屈髋>90°，屈膝>90°，足放平，做站起、坐下，所有运动按次序先被动、再主动，被动5次，主动10次。小腿三头肌牵伸训练：矫正板15°踝关节背屈位站立，15 min/次。应遵循从易到难的原则进行，40 min/次，1次/d，6次/周，共治疗8周。

1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上增加弓箭步训练：患腿在前，弓箭步下，足放平，重心在两腿间，做膝关节前凸，注意保护患者安全，10个/组，2组/次；非瘫痪腿在前，弓箭步下，足放平，重心在两腿间，做膝关节前凸，注意保护患者安全，10个/组，2组/次。治疗6次/周，共治疗8周。

1.3 观察指标

①痉挛指数（CSI）[9]：包括肌张力、腱反射、阵挛等症状，共计16分，分值越高表示痉挛越严重；②平衡量表（Berg）[10]：包括从坐到站、无支撑坐立、站立等14项，根据由难到易评价0～4分，共64分，分值越高表示平衡能力越优；③下肢运动功能量表（FMA-L）评分[11]：包括跟腱反射、踝关节屈曲等17项，每项0～2分，共34分，分值越高表示下肢运动功能越好；④Hollde评分[12]：共分为0～5分，0分无法行走或依靠轮椅，5分完全正常，分数越高表示步行功能越好；⑤患者步幅与最大步速；⑥采用key-point-4型肌电图机（丹麦，丹迪动态公司），记录治疗前后表面肌电图（sEMG），测定胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌表面肌电信号均方根值（RMS）与积分肌电值（iEMG）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各肢体功能量表、症状评分比较

治疗前两组各指标差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组FMA-L评分、Berg评分较治疗前升高，CSI指数较治疗前降低（P < 0.05），且观察组FMA-L评分、Berg评分高于对照组、CSI指数低于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组步行能力比较

治疗前两组各指标差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组Hollde评分、步幅与最大步速均较治疗前显著增加（P < 0.05），且治疗后观察组显著高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组小腿肌群RMS、iEMG比较

治疗前两组各指标差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组sEMG中胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌RMS显著降低，iEMG显著升高，且治疗后观察组各肌群的RMS低于对照组、iEMG高于对照组（P < 0.05）。见表3～4。

3 讨论大部分脑卒中偏瘫患者均保留步行能力，但步行质量较低，表现出明显的异常姿势、步速低、稳定性差等特点[13-14]。现代康复领域学者强调对患侧进行核心肌群的训练[15]，建立正常的运动模式与维持运动中力线、肌肉收缩的时序具有直接的关系，而踝关节对足与地面的接触产生直接控制，下肢肌群的稳定性与正常的收缩能力能够保障正常行走。胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌等小腿后群肌既相互协调又相互拮抗，维持正常的行走与平衡能力[16]。而偏瘫患者因神经支配能力减弱，小腿肌群收缩能力降低，产生步态异常与平衡障碍等问题[17]。因此如何有效提升小腿肌群收缩能力，使步行更趋于稳定，改善偏瘫患者平衡能力，是康复科解决卒中后偏瘫的一大治疗难题。

研究表明小腿肌群力量差会影响偏瘫患者的协调性与平衡能力[18-19]。Park等[20]报道称偏瘫患者具有明显的小腿肌群力量减弱、踝关节活动度降低以及膝关节失稳的情况，引起患者推进以及廓清地面能力降低，最终出现行走功能异常。弓箭步属于闭链动作，在体育运动竞技的训练中能够有效增加下肢肌群的收缩能力，在运动医学领域常用于提升运动员小腿力量[21-22]。Nam等[23]对14～19岁青年运动员进行弓箭步训练显示其大腿股直肌、股内外侧肌、小腿胫骨前肌、腓肠肌的肌力得到明显的提升。这也为弓箭步运动用于卒中后偏瘫的肌力及平衡训练提供理论基础。

本研究观察组患者弓箭步运动下膝关节的屈伸，让股四头肌做离心收缩运动，踝关节相应做背屈运动，胫前肌处于向心性收缩状态，比目鱼肌做离心性收缩运动，能够有效将重心力量募集到小腿肌群肌肉，加强退步力量[22]。尤其是比目鱼肌力增加后能够直接改善踝关节的平衡控制能力。本研究治疗后观察组Berg平衡评分显著高于对照组（P < 0.05），便是弓箭步训练提升平衡能力的有效证明。同时弓箭步姿势下非瘫痪腿在前，弓箭步下，足放平，重心在两腿间，做膝关节前凸，能够调节患者膝、踝关节的活动度，改变瘫痪患者步态中重心过高、支撑面扩大、重心前后转移不灵活等不良习惯，达到增加步行能力、改变下肢功能的目的[24]。本研究观察组治疗后Hollde评分、步幅与最大步速均显著高于对照组（P < 0.05），与Ruivo等[25]报道小腿三头肌训练改善脑卒中偏瘫患者步态及步行能力的结论相一致。

廖志平等[26]采用sEMG评估脑卒中偏癱患者小腿肌群收缩情况，研究发现在踝关节周期性屈伸运动时，偏瘫侧小腿肌肉协调模式异常，如比目鱼肌取代腓肠肌成为主要跖屈肌。sEMG是检测与评价人体神经、肌肉功能的重要手段，iEMG能够量化肌肉肌力与张力平衡，当发生偏瘫时，肌张力上升、肌力降低，iEMG变小；RMS能够反映肌肉收缩活动时激活运动单位数量、运动单位放电量以及活动程度[27]。本研究治疗后观察组小腿肌群iEMG均优于对照组（P < 0.05），表明在常规康复治疗基础上联合弓箭步训练能迅速改善小腿肌群肌张力、肌力平衡，促进其正常收缩功能的恢复，促进下肢运动功能，减轻痉挛症状。

弓箭步训练能够提升卒中偏瘫患者小腿肌群收缩功能，改善运动、平衡能力，改善患肢痉挛，提高步行能力。因此临床对于Holden评分≥3级且能耐受者可增加弓箭步训练项目，以加快康复进程。

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（收稿日期：2018-06-04 本文编辑：金 虹）