经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗对失代偿期肝硬化临床效果、肝功能及凝血指标的影响

郝德彦 宋志 孟兴凯

[摘要] 目的 观察失代偿期肝硬化经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗的临床效果及对肝功能、凝血指标的影响。 方法 选取2016年12月～2017年12月内蒙古医科大学附属医院外科收治的68例失代偿期肝硬化患者，均经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗。观察其临床疗效、并发症，比较其治疗前后症状、肝功能、凝血指标、生活质量。 结果 68例患者临床总有效率为92.65%，术后并发症发生率为8.82%，治疗后乏力、纳差、腹胀、黄疸、腹水的评分较治疗前低（P < 0.05）;治疗后肝功能指标（总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白）较治疗前有所改善（P < 0.05），治疗后躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活评分及总分较治疗前有所提升（P < 0.05）。结论 失代偿期肝硬化患者经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗的效果确切，症状显著缓解，肝功能得到改善，不影响凝血功能，患者生活质量提升，且安全有效。

[关键词] 失代偿期肝硬化;自体骨髓干细胞;肝内移植;肝功能;凝血指标

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0126-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of hepatic arterial autologous bone marrow stem cell intrahepatic transplantation for decompensated cirrhosis and its influence on liver function and coagulation indicators. Methods A total of 68 patients with decompensated liver cirrhosis admitted to Department of Surgery of the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from December 2016 to December 2017 were selected and intrahepatic transplantation of hepatic artery autologous bone marrow stem cells was performed on all of the patients. The clinical efficacy and complications were observed. The symptoms， liver function， coagulation index and quality of life were compared before and after treatment. Results The total effective rate was 68.6% in 68 patients， and the postoperative complication rate was 8.82%. After treatment， the scores of fatigue， anorexia， abdominal distension， jaundice and ascites were lower than those before treatment （P < 0.05）. The liver function index （tatal bilirubin aspartate asninotransferose， alanine amin of ranferase， albwnin） after treatment were improved compared with those before treatment （P < 0.05）. The physical health， mental health， social function， material life score and total score after treatment were improved compared with those before treatment （P < 0.05）. Conclusion For patients with decompensated cirrhosis， intrahepatic transplantation of hepatic artery autologous bone marrow stem cells is effective， the symptoms are relieved， liver function is improved， coagulation function is not affected， and the quality of life of patients is improved， and it is safe and effective.

[Key words] Decompensated liver cirrhosis; Autologous bone marrow stem cells; Intrahepatic transplantation; Liver function; Coagulation indicators

肝硬化是一種弥漫性肝脏损伤病症，是各种病因反复、长期刺激所致[1-2]。肝功能早期可代谢，随着肝硬化的加重，肝功能开始难以承载代偿，从而进入肝硬化失代偿期;肝硬化在进入失代偿期后，肝功能逐渐衰退。因此，临床应积极重视失代偿期肝硬化的治疗[3-4]。目前，肝移植是治疗由各种原因引起的肝功能衰竭的有效手段，但肝源供应有限，移植后存在较强的免疫排斥反应，且医疗费用难以承受，这使得该技术使用受限[5]。随着干细胞研究的深入，发现肝硬化可采用干细胞移植进行治疗。肝细胞的肝外重要来源为骨髓源性干细胞（bone marrow stem cells，BMSCs），其在特定环境下，能分化为肝干细胞、肝细胞，对肝功能的修复、重构均具有积极作用[6-7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2017年12月内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）外科收治的68例失代偿期肝硬化患者。纳入标准：①经腹部B超、CT及MRI检查证实为肝硬化;②均表现出乏力、腹胀等;③自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：原发性胆汁性或血吸虫性肝硬化，并重症感染、恶性肿瘤等。其中男38例，女30例;年龄25～74岁，平均（45.63±11.24）岁;病程1～3年，平均（2.01±0.26）年;肝硬化病因：肝炎性47例，自身免疫性14例，酒精性5例，病因不明2例;Chid-Pugh肝功能分级[8]：A、B、C级分别为28、24、16例。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

均接受经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗，具体操作：①术前准备。术前12 h行碘过敏检查，术区备皮，术前6 h禁饮食，并于手术该日隔离患者，常规消毒采髓室。②采取骨髓，分离干细胞。送患者进入穿刺室，取俯卧位，选择骼后上棘作为穿刺点，消毒、局麻，取18号骨髓穿刺针在无菌状态下穿刺，抽吸骨髓200 mL装于血袋内，并予枸橼酸钠抗凝处理。血袋保存于冰盒，送往干细胞实验室待检。采用密度梯度离心法分离、纯化骨髓干细胞。骨髓离心处理，除去脂肪层，骨髓采用等量DMEM培养液释放，制成细胞混悬液;在密度为1.07 g/mL的Percoll分离液上加入骨髓，1200 r/min，离心25 min，界面细胞层吸除后，使用等量生理盐水洗脱，1500 r/min，离心3次，等生理盐水重悬细胞，计数1.0×108/mL，细胞混悬液体积10 mL，置于37℃孵箱待用。③回输干细胞。经股动脉行穿刺、插管，肝固有动脈留置导管，再行造影，探查肝内血管，观察是否存在占位病变。经左、右肝动脉缓慢注入10 mL细胞悬液，术毕，拔管，加压并包扎穿刺点，送回病房。术后3 d行抗感染处理。

1.3 观察指标

①临床疗效及并发症;②症状评分;③肝功能指标：取治疗前后空腹静脉血3 mL，离心半径15 cm，3000 r/min离心10 min，取血清，应用东芝120型号全自动生化分析仪，酶联免疫吸附法测定肝功能指标，包括总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）;④凝血指标：取治疗前后空腹静脉血3 mL，血液样本置于0.3 mL的0.109 mmol/L枸缘酸钠溶液中，混合、摇匀，置于离心机，3000 r/min离心15 min，取血浆，选用全自动血凝分析仪测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）;⑤生活质量。

1.4 评价标准

疗效标准分为显效、有效、无效。显效：乏力等症状均消退，腹腔内积液明显减少，肝功能正常;有效：乏力等症状缓解，腹腔内积液减少，肝功能改善;无效：上述功能均未改善或加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[9]。采取4级评分法[10]评估症状改善，包括乏力、纳差、腹胀、黄疸、腹水，无：0分;轻度：1分;中度：2分;重度：3分。评分越高，症状越严重。生活质量参照GQOL-74[11]评定，包括躯体健康、心理健康、社会功能、物质生活，总分与生活质量呈正比。

1.5 文献回顾

分析PubMed及CNKI近5年关键词为“失代偿期肝硬化、自体骨髓干细胞、肝内移植、肝功能、凝血指标”的20篇相关文献的结果与本研究结果的差异。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及并发症

治疗后，显效45例，有效18例，无效5例，总有效率为92.65%（63/68）;观察组出现3例上消化道出血，1例皮肤瘙痒，2例术后感染，并发症总发生率为8.82%（6/68）。

2.2 治疗前后症状评分比较

与治疗前比较，治疗后各项症状评分均减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 治疗前后肝功能指标比较

与治疗前比较，治疗后肝功能指标均有所改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 凝血指标比较

凝血指标治疗前后比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.5 生活质量比较

与治疗前比较，治疗后各项生活指标评分及总分均有所提升，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

慢性肝病发展至终末期亦发生失代偿期肝硬化，主要集中于40～50岁的中老年人群，是造成肝病死亡的主要因素之一[12]。目前，其治疗药物多样，但临床暂无治疗失代偿期肝硬化的特效药，其治疗的终极手段是肝移植;然而，肝脏移植后，仍存在20%的患者需接受二次移植治疗，同时还需接受免疫抑制、并发症及药物不良反应等防治处理[13-17]。因此，如何有效控制患者的病情进展，促进肝功能改善，已成为临床研究的热点及重难点。

目前，已为失代偿期肝硬化患者找出了治疗新手段，即以干细胞基础进行细胞治疗。关于失代偿期肝硬化应用干细胞治疗的临床研究报道较多，其亦取得满意的治疗效果。

3.1 提升疗效且安全性高

本研究结果显示，经治疗后总有效率为92.65%，术后并发症发生率占8.82%;同时，治疗后的乏力、纳差、腹胀、黄疸、腹水症状评分较治疗前降低。提示经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植疗效确切，能促进疾病症状的缓解。这与王丽华等[18]研究报道的结果较为一致。通过采集患者自体骨髓的干细胞，可以直接将干细胞移植至患者肝脏部位，干细胞经多重作用后，分化为肝细胞，从而增强患者机体的解毒、合成作用，促进腹胀、腹水等症状的缓解[19]。

3.2 改善肝脏功能，不影响凝血功能

临床通常采用TBil、ALT、ALB、凝血酶原活动度（PTA）等指标评价肝功能[20-21]。TBil可用于评价肝脏储备功能，ALB可用于评价肝脏的合成功能，PTA可用于评价肝细胞的坏死程度，若上述指标水平呈增高趋势，则表明肝功能受到损害[22]。本研究中，患者治疗后TBil、AST、ALT等指标水平均较治疗前有所改善，这与马建平等[23]研究结果相似。经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗能修复受损肝脏，改善肝功能。骨髓干细胞是干细胞的主要来源，经分化可生成功能性干细胞，用于补充减少的肝细胞，同时可修复肝脏功能[24]。肝细胞生长过程中，应激诱导的信号途径发挥着重要作用。敲除各种炎症信号分子后，肝脏呈现大面积的退化、变性，推测肝脏内的应激、炎症相关信号对骨髓干细胞的分化亦具有促进、强化作用[25]。此外，骨髓干细胞自身可以分泌大量不同的生长因子，刺激受损干细胞，促使其产生肝细胞生长因子，促进骨髓干细胞分化，发挥抗细胞凋亡作用，从而使得纤维化的肝脏进行再生，并修复肝功能[26-28]。肝硬化患者的肝细胞损害后，会明显降低PTA。本研究显示，治疗前后凝血指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植不影响患者的凝血功能，安全性较高。

3.3 提升生存质量

本研究中患者治疗后躯体健康、心理健康等评分均高于治疗前，提示经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗能促进生存质量的改善。肝硬化应用经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植治疗的优点主要包括：①干细胞采集便捷，不受供体供应缺乏限制，还能避免免疫排斥发生;②疗效显著，能缓解疾病症状，干细胞移植8～12周后即可分化，产生大量新的肝细胞，能修复肝组织，恢复肝功能;③医疗费用低，手术风险小，可保证患者手术安全。

综上所述，失代偿期肝硬化经肝动脉自体骨髓干细胞肝内移植的疗效显著，其能控制病情，改善肝脏功能，并减少术后并发症，提升生存质量。

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（收稿日期：2018-07-10 本文编辑：王 蕾）