碎裂电位消融联合环肺静脉电隔离消融对持久性房颤患者心房功能的影响

白宝宝 王芳芳 刘雄涛 曾迪 廉诚 李雪

[摘要] 目的 探讨碎裂电位消融（CFAE）联合环肺静脉电隔离消融（CPVI）对持久性房颤患者心房功能的影响。方法 选择2014年3月～2017年3月在解放军空军军医大学第二附属医院接受治疗的持久性房颤患者124例，随机数字表法分为两组，CPVI组和CPVA+CFAE组，每组62例。所有入院患者均常规检查，记录两组手术时间和X线透视时间，分析比较两组患者手术结果及房颤终止后的消融情况。术后随访12个月，采用Kaplan-meier生存曲线分析两组的窦性心律维持情况。 结果 CPVI+CFAE组手术时间较CPVI组长，差异有统计学意义（P <； 0.05）。两组术后恢复及并发症发生情况比较，差异均有统计学意义（P <； 0.05）。Kaplan-meier生存曲线分析结果显示，CPVI+CFAE组较CPVI组窦性心律维持时间显著延长（P <； 0.05）。 结论 CPVI+CFAE联合消融治疗持久性房颤，消融术中终止或转变成功率高，可最大程度将持久性房颤消融终止或转变为房性心动过速，且维持率高。

[关键词] 碎裂电位消融；环肺静脉电隔离消融；持久性心房颤动；房性快速性心律失常

[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of complex fractionated atrial electrograms （CFAE） combined with circumferential pulmonary vein isolation （CPVI） on atrial function in patients with persistent atrial fibrillation. Methods A total of 124 patients with persistent atrial fibrillation having received treatment in the Second Affiliated Hospital of PLA Air Force Military Medical University from March 2014 to March 2017 were selected and they were divided into CPVI group and CPVA+CFAE group by random number table method， with 62 cases in each group. All the patients admitted to the hospital were routinely examined， and the operation time and X-ray fluoroscopy time of the two groups were recorded， and the operation results， ablation after the end of atrial fibrillation of the two groups were analyzed and compared. After 12 months′ follow-up， Kaplan-meier survival curve was used to analyze the maintenance of sinus rhythm in the two groups. Results The operation time of the CPVI+CFAE group was longer than that of the CPVI group， and the difference was statistically significant （P <； 0.05）. The postoperative status and complications of the two groups were compared， and the differences were statistically significant （P <； 0.05）. Kaplan-meier survival curve analysis showed that the maintenance rate of sinus rhythm in the CPVI+CFAE group was significantly higher than that in the CPVI group （P <； 0.05）. Conclusion CPVI+CFAE combined with ablation in the treatment of persistent atrial fibrillation has a high success rate in the termination or transformation during ablation， which can terminate or transform persistent atrial fibrillation into atrial tachycardia to a largest degree， and the maintenance rate is high.

[Key words] Complex fractionated atrial electrograms； Circumferential pulmonary vein isolation； Persistent atrial fibrillation； Atrial tachyarrhythmia

心房顫动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，流行病学调查显示，中国房颤总患病率为0.77%，标准化率为0.61%[1]。发生房颤的主要危险因素为年龄、高血压、心肌梗死、充血性心力衰竭等，其中年龄最为明显[2-3]。资料显示随着年龄的不断增长其发病率升高显著，≥60岁的人群中，发病率≥6%[4]。随着我国人口的老龄化、心肌梗死，房颤尤其是持久性房颤，已成为严重的公共健康问题。

射频消融已成为除药物外治疗房颤的重要方法，其中环肺静脉电隔离（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）研究最为广泛。自Nademanee等[5]2004年提出复杂心房碎裂电位以来，碎石电位消融（complex fractionated atrial electrograms，CFAE）引起人们的关注，为房颤消融策略的基质改良提供了重要的选择术式。本研究对持久性房颤患者采用在CPVI+CFAE进行消融，旨在为临床选择合适的新的治疗策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2017年3月在解放军空军军医大学第二附属医院（以下简称“我院”）接受治疗的发作频繁、症状严重、药物无效的持久性房颤患者124例，持久性房颤的定义按2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要中的分类系统[6]，指房颤持续时间>；1年的持续性房颤。124例持久性房颤患者，采用随机数字表法分为两组，CPVI组和CPVA+CFAE组，每组62例。所有患者均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审批通过。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P >； 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①年龄18～80岁；②持久性房颤患者，本人有主观意向行消融术治疗房颤；③2种以上抗心律失常药物无效；④能坚持完成随访。

1.3 排除标准

①房颤持续时间<；1年者；②心功能不全药物调整不能到NYHAⅢ级者；③明显肝肾功能不全者；④有脑卒中史、有活动性出血病灶；⑤伴有癌症等疾病，预期寿命短者；⑥存在抗凝禁忌证。

1.4 方法

所有入院患者均检查血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片。术前需规律口服华法林抗栓，国际标准化比值（INR）2～3维持≥3周。术前3 d改为低分子肝素皮下注射至术前12 h停用。消融术前不停用抗心律失常药物。术前48 h内完善经食管心脏超声，以评价有无心房血栓，排除左心房血栓者；行心脏多普勒超声明确左房大小及射血分数；行肺静脉CT评价肺静脉解剖结构，并重建心脏三维模型；同时需完善动态心电图（Holter）检查评价患者心脏节律与心率。所有患者术前已通过动态心电图明确诊断为房颤，且术前至少已停用抗心律失常药物5个半衰期。

1.4.1 CPVI组 在美国标测三维操作系统指导下行环同侧肺静脉左心房线性消融。消融设定温度43℃，操作中应用冷盐水持续灌注冲洗导管，术中使用的输出功率前壁35 W，后壁25 W，每次消融时间为35 s左右。射频消融的终点：肺静脉电位完全消失且至少30 min无复发或者左心房-肺静脉电活动双向传导阻滞。

1.4.2 CPVI+CFAE組 首先行环肺静脉消融，此步骤同CPVI组治疗，即在美国标测系统三维操作系统指导下行环同侧肺静脉左心房线性消融。环肺静脉消融后常规进行右心房峡部消融，然后根据是否有自发或者诱发非房性心律失常进行左心房峡部、顶部以及耳部的碎裂电位消融方式。其中采集100～120个点，应用CFAE软件自动标测碎裂区域，以CFAE区位消融靶区，左房消融能量35 W，盐水流速每分钟30 mL，每点放电40 s。若碎裂电位消融后仍为房颤，则行心脏电复律，恢复窦性心律后验证环肺静脉隔离线双向阻滞，手术结束；若碎裂电位消融后转为房性心动过速，则进行激动标测，并进行相应消融，恢复窦性心律后验证环肺静脉隔离线双向阻滞，手术结束。消融终点：逐步完成预设消融线，不能终止的房颤患者予以直流电复律。

1.5 观察指标

术前的一般资料、Holter、超声、详细病史等资料，记录两组手术时间和X线透视时间，分析比较两组手术结果及房颤终止后的消融情况。术后随访12个月窦性心律维持情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-meier生存曲线分析两组窦性心律维持情况。以P <； 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术、X线透视时间比较

CPVI+CFAE组手术时间较CPVI组长，差异有统计学意义（P <； 0.05），但两组X线透视时间差异无统计学意义（P >； 0.05）。见表2。

2.2 两组手术结果比较

CPVI组62例患者中，经过CPVI后2例转复为窦性心律，4例变为较规律的房速，56例仍为房颤；60例房速+房颤患者再经药物和电复律后，除1例外，均成功转为窦性心律；并发症发生8例，分别为心包压塞1例、胸腔积液1例、房性心律失常2例、肺静脉狭窄2例、心房收缩功能受限2例。CPVI+CFAE组62例患者中，经过CPVI后7例转复为窦性心律，12例变为较规律的房速，43例仍为房颤；55例再经药物和电复律后，除1例外，均成功转为窦性心律；并发症发生2例，分别为心包压塞和胸腔积液各1例。两组术后恢复及并发症发生情况比较，差异均有统计学意义（χ2 = 7.003，P <； 0.05；χ2 = 9.554，P <； 0.05）。所有患者并发症经对症处理后症状缓解或消失。

2.3 两组房颤终止后消融情况

CPVI组经消融后直接终止房颤恢复到窦性心律2例，转变为房速4例，此6例患者病程均>；2年，左心房内径接近正常。终止房颤的部位有左肺静脉前下壁、右肺静脉后下壁、右肺静脉前壁和左肺静脉顶部。见图1。

CPVI+CFAE组：CFAE使7例患者转复为窦性心律，消融终止房颤的部位为放顶部前壁2例，左房前壁2例，左心房后下壁1例，房间隔2例；CFAE使12例患者转为房速，消融转化为房速的部位为放顶部前壁2例，左房前壁6例，左心房后下壁4例，房间隔0例。见图1（封四）。

2.4 两组Kaplan-meier生存分析结果

应用Kaplan-meier生存曲线分析两组的窦性心律维持情况，可见CPVI+CFAE组较CPVI组窦性心律维持时间显著延长（P <； 0.05）。见图2。

3 讨论

房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一，且致残率和致死率较高[7-8]。心房颤动不仅发生率高，而且并发症多，心房颤动患者脑卒中风险比无心房颤动患者增加5～7倍，死亡率增加1.5～2.0倍，严重危害人类的健康[9]。虽然针对心房颤动的机制和治疗一直是世界各国研究的重点，但心房颤动似乎仍是难以解决的难题，故对心房颤动发病机制和治疗进行深入研究具有重大意义。持久性房颤通常是指房颤持续时间>；1年，通常1年内有近8%的阵发性房颤患者将转为持久性房颤，在其后3～4年内有20%转变为持久性房颤[10-14]，而且对于持久性房颤患者而言其并发症发生率尤其显著，因此持久性房颤的治疗更需引起关注。

房颤的发生有赖于一定的触发因素和相关的维持基质[15-17]，触发因素绝大部分是位于肺静脉及其周围前庭组织的异常电活动。自导管消融治疗房颤被临床报道以来，电学隔离肺静脉的消融方法也被证实，对于机制复杂的持久性房颤患者而言，单纯电学隔离肺静脉效果不明显，且对碎裂电位的消融策略仍处于探索阶段。

CPVI对于持久性房颤效果并不理想，需要合并其他消融策略。Sorgente等[18]报道了103例房颤患者（非阵发性房颤占61%）共接收了153次以PVI为主的消融术，随访6年，结果1次手术成功率为23%，其中阵发性房颤为36%，持续性房颤为15%，表明单纯肺静脉电隔离策略对于阵发性房颤尤其持续性房颤疗效并不理想。Verma等[19]对101例房颤负荷高的阵发性房颤和持续性房颤患者采用不同的方法进行治疗，结果采用CFEA、PVI、PVI+CFEA的患者一次成功率分别为29%、48%、74%，可见对于该类房颤患者，联合消融比单纯PVI或CFEA消融一次成功率高。还有资料显示，持久性房颤的维持并不依赖于肺静脉前庭区域，心房基质对于其维持也发挥重要作用[20-21]。

本研究结果显示，CPVI+CFAE组手术时间较CPVI组增长（P <； 0.05）。两组术后情况及并发症发生情况比较差异均有统计学意义（P <； 0.05）。应用Kaplan-meier生存曲线分析两组的窦性心律维持情况，可见CPVI+CFAE组较CPVI组窦性心律维持时间显著延长（P <； 0.05），提示CPVI+CFAE联合消融治疗持久性房颤，消融术中终止或转变成功率高，可尽可能地将持久性房颤消融终止或转变为房速，以提高消融成功率，可能的机制推测为，CFAE可能干预的是心房基质，也就是房颤维持的关键区域。

综上，CPVI+CFAE联合消融治疗持久性房颤，消融术中终止或转变成功率高，可尽可能地将持久性房颤消融终止或转变为房速，提高了消融維持率，可在临床推广应用。本研究的局限主要在于未将碎裂电位消融作为单独的治疗策略进行研究；另外对于持久性房颤患者的入选，由于射频消融手术治疗费用较高，有部分患者由于承担不起高额的医疗费用而不能接受治疗，所以收集的符合条件的患者例数有限，相关大样本及长随访研究会在随后的项目中进行，以期最大限度地提升研究的精确性。

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（收稿日期：2018-08-14 本文編辑：金 虹）