医养结合：健康老龄化的中国方案

戴利明

编者按：组建国家卫生健康委员会，是党中央着眼于不断满足人民健康需求作出的重大决策，体现了卫生健康工作理念的重大转变。近日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《国家卫生健康委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》，引来了社会各界的广泛关注。新机构承担新使命、展现新作为。在本刊特约的这篇文章中，8位权威专家从各自角度解读了新组建的国家卫生健康委员会的相关职能在适应老龄政策新方面将如何调整与转变。

《国家卫生健康委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（以下简称“《规定》”）于2018年9月10日发布之后，作为新组建的国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”），其职能配置、内设机构和人员编制，及其与其他部委局的职责分工与协调，无疑成了社会各界关注的焦点。就如何更好地领悟国家有关老龄问题的政策精神，适应老龄政策新的调整与转变等话题，笔者采访了8位老年学、老年医学领域的权威专家，他们从各个角度，针对国家涉老政策动向的理解及健康老龄化，谈了各自的看法。

从生命周期视角促进健康老龄化提及新出台的《规定》，中国人民大学副校长杜鹏说，《“十三·五”健康老龄化规划》中，对健康老龄化的定义和以往是不同的。它拓展了理念，提出健康老龄化是从生命早期开始，从生命周期的视角来促进健康老龄化的新理念。他解释说，“过去，我们说健康老龄化，往往提到的只是老年这个阶段，而现在提健康老龄化，是和人的中年、青年，甚至小时候的预防、保健联系在一起的。从国家层面上讲，现在通过机构的调整，国家卫健委专门设立了老龄健康司来加强老龄工作，更有利于促进医养的结合;同时，更有利于在早期预防、筛查一些老年的疾病，更早地发现健康方面的问题;还把健康与早期的教育和知识的传播联系在一起，拓展了视野和领域，不仅能够更加积极地促进老年阶段，甚至是对人的整个一生的健康的促进。这其中包括预防、筛查、治疗、康复，等等，这个提法拓展了视野，同时更有利于整合卫生和健康资源，卫生更偏重于治疗、预防、康复，健康包括了知识方面的传播，以及预防方面的措施，有助于促进健康老龄化的实现。此外，国家还建立了医疗保险局，目前正在15个城市试点进行长期护理保险，医疗保险局及其试行的长期护理保险，将来与医疗保险能够更加有效地衔接起来，形成一种合力。从这两个方面来说，新调整后的健康老龄化，是一种极大的促进。”

在杜鹏看来，提高人的整个一生的健康状况，其目标还是提高人的生活质量，最终提高幸福感。这与十九大报告中，习近平总书记提出的我国社会主要矛盾的转化是相适应的。中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。“在健康方面，期望能够生活得更加健康、更加有质量，寿命能够更加长久。这种终极目标，在使人们有更高生活质量的同时，更能促进人的功能的发挥。因为现在的健康老龄化，世界卫生组织分成了两个方面：一个是内在能力的维持，另一个是功能的发挥。虽然老年人会受到疾病的困扰，出现一些健康方面的问题，通过健康老龄化的促进，就能够实现早发现，早预防，早治疗，并更好地康复，使整个资源体系能够更加有效地发挥出它的作用。同时，通过健康老龄化目标去缩小地区之间，人群之间，健康服务方面获得的差异，包括不同年龄，城乡不同地区之间的差异，我觉得这是更好地统筹这项工作的开展，更好地去促进所有生活质量提高的开始。”

据清华大学教授杨燕绥分析，国家统计数据显示，中国自2000年进入老龄社会，2016年人均GDP接近1万美元，卫生总费用达到GDP的6%以上（标准值应为6%～7%），国民平均寿命超过76岁，这是OECD（经济合作发展组织）成员国家同期的平均水平。这说明中国卫生费用总投入水平和总健康产出的绩效是基本达标的，暂时缺失老年护理支出的统计数据，中国已经进入健康长寿型社会。但是，在2012年世界卫生组织对全球145个国家的健康排行榜中，中国位居第55位。可见，我国卫生资源配置与利用的公平性、均衡性和效率性还有较大差距。组建国家卫健委是党中央着眼于不断满足人民健康需求作出的重大决策，体现了卫生健康工作理念的重大转变。新机构承担新使命、展现新作为，必须牢固树立大卫生、大健康理念，完善国民健康政策，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，不断增进人民健康福祉。《规定》的发布及老龄问题由国家卫健委接管，这意味着国家将开启健康人生和医养结合的社会与经济发展的新阶段。

“在健康中国的宏观背景下，党中央提出了健康老龄化，实际上它和健康中国是一脉相承的，健康老龄化在某种程度上，可以说是健康中国的助推器。”在北京大学社会学系教授陆杰华看来，健康老龄化的提出有以下两个方面的原因：一是顺应了国际社会的新理念，2015年，世界卫生组织提出健康老龄化的全新概念，即积极应对老龄化的多维度参与、多样、保障的理念;二是根据中国国情提出了符合中国的理念和方案，旨在形成健康老龄化的中国方案。

陸杰华教授认为，健康老龄化的中国方案在这几年做了大量工作。2017年，国家制定国家层面的《“十三·五”健康老龄化规划》之后，全国各地根据这一方案，结合各自的情况做了地方的健康老龄化规划，全面推进健康老龄化的新理念新思路新任务，并提出各自的战略措施。近几年，健康老龄化工作取得了一定的进展，最主要有以下两个方面：一是理念的改变，在健康中国的背景下提出了健康老龄化的理念，从顶层设计上确定了应对老龄化的理念和战略。二是工作的变化，近几年做了一些基础性的工作，其中医养结合是健康老龄化工作的重要内容。2016年医养结合在全国分两期开展了90个试点，而且这几年，医养结合成为国家层面上应对老龄化的重要手段，并成为全社会关注的焦点。据不完全统计，近年来在国家层面上颁布了约60项针对医养结合的法律法规、部委规定等与健康老龄化相关的文件，这充分体现了国家对健康老龄化的促进，从医养结合的视角促进健康老龄化的战略。

陆杰华教授进一步解释说，这次机构改革顺应了健康中国的大战略，同时还考量了积极应对健康老龄化的推进情况，这一点很重要。新的机构方案中出现了新的司局的变化——增加了老龄健康司，这说明，推进老龄健康方面有很大的政策制定空间。新成立的老龄健康司将在集中研究未来构建整合型老年健康服务体系中发挥重要作用。此外，健康老龄化、医养结合及整个老龄健康服务体系，会着重制定一些具体的政策、规范和体系，这是一个很重要的优势。毋庸置疑，在此基础上构建的老龄健康服务体系将是一个以人民为中心的健康服务体系。

医养结合是中国养老模式的必然选择《规定》中多次提出了医养结合的重要性，对此专家们是怎样理解的呢？原中国人民解放军总医院（301医院）副院长、中国老年医学学会会长范利认为，我国进入老龄社会，老年群体中慢病发病率高，共病的发病率高，虽然寿命在延长，但功能在下降，共病导致的失能失智成为老年人最大的威胁。我国80岁以上的老年人共病率高达80%，85%的住院老年患者患3种以上疾病。基于我国人口老龄化的特点，单靠养老是不行的，医养结合已成为必然。“医养结合是为了满足老年人的医疗服务需求提供的基本医疗服务，并不是要求给所有养老机构都配置齐全的医疗设备和仪器。”医养结合应重点关注防治慢病共病、维持老人躯体功能和心智健康，“以提高老年人生活质量、融入社会生活为目标”。具体来说，就是应对人口老龄化的中国之道在于构建融合居家养老和机构养老优点的“居家型机构”的医养结合的养老模式。

杨燕绥则认为，医养结合即指按照不断增长的国民健康长寿的消费需求配置医疗和养老资源，实现医疗服务的可及性、连续性且与养老服务对接，并非医院办养老、养老办医院，简单的“1+1”会毁掉这2个事业。医院床位周转率快能为更多的人提供重症治疗，养老机构提供日间照料无法承受医疗成本。国民平均寿命每增加5年，即有一个新的社会服务需求出现。目前，反映最强烈的是在医院占床的康复患者、长护患者和老年失智者。我国亟待完善“社区医疗-综合医疗-康复医院-长期护理院-失智老人家园-临终慰藉”的医疗服务体系。这类服务的供给不足和需求不足（购买力）是当前社会的主要矛盾之一。

焦点一、是以“医”为主还是以“养”为主医养结合中“医”与“养”孰重孰轻，应该以医为主，还是以养为主呢？北京医院院长王建业提出，医养结合要遵从“以养为主、医为辅”的主导思想。他说“养”横向保基本，使老年人老有所依;“医”纵向提高，满足老年人的健康医疗需求。他还指出，主动健康尤为重要，其目标是希望实现健康老龄化。因此，要增强百姓在健康方面的主动意识，提高百姓健康素养，帮助他们实现自我健康管理。

然而，北京中医药大学党支部书记谷晓红对此却执不同的看法。她认为医养结合的重心在医，因为老年人都有慢性疾病，都不同程度地受到疾病的困扰。疾病是导致老年人不能老有所为、老有所乐的非常重要的因素。没有健康就没有幸福，也谈不上有质量的养老。

谷晓红说，传统的养老模式没有把医学放在重要的位置，而对老年人来说，一般都有一些慢性疾病。因此，养老一定要把疾病的治疗与康复作为重要内容，当然预防疾病哪怕推迟疾病发生的年龄也是重要的。所以，医养结合是比较符合实际的养老的首推模式。

焦点二、医养结合如何体现三大特点谷晓红分析，医养结合的养老模式体现了综合性、系统性和整体性三个特点。国家卫健委新设老龄健康司是很好的改革措施，特别是“医”这一块是综合的，应该是中医和西医的结合，是综合的医养的范围;希望中医在老年健康方面发挥优势，参与广度与深度应该更多一些。应用内治法、外治法，在预防疾病、病后的康复、病中的治疗方面，都应该选择中西医综合的疗法。系统性指的是，针对原来已有的慢性疾病，老年人要防止它的传变，并且预防一些新的疾病的出现，做好预防措施，以预防为先;如果生病了就要积极治疗，同时加强病后的康复，预防、治疗、康复，要形成一个完整的系统。所谓整体性，就是医养和康养要结合起来，要有一个整体的观念，老年人的养不是简单的“养”，无论是疾病的康复还是养老的康养，均需要一个整体的顶层设计，拿出中国老年健康的方案。

“医养结合的难点是怎样把医和养整合起来，现在老龄健康由国家卫健委管理，今后将怎样展开工作，如何进行资源整合，包括行政管理机构的整合等等，是一个非常重要而复杂的问题。”谷晓红接着说，“当然，各级政府职能部门、社会各界如何综合性地把医养的问题结合起来，这些都是难点。还有来自于家庭的问题，再过十年，越来越多的独生子女就要面对为父母养老的难题，这也是难点。”

谷晓红认为，老龄问题是一个错综复杂的集合体，目前对医养结合还在进一步探索。我国有2亿多老龄人口，就是专门设立一个部委来专门管理老龄人群也不为过。现在把老龄人群的管理放在国家卫健委，设立了老龄健康司，管理好是有一定难度的，需要多部门的齐心协力。

焦点三、医养结合如何贴近老年人需求国家老年医学中心研究员张铁梅对谷晓红的观点进行了更加深入的解析和补充。她认为，医养结合是为老年人提供医疗服务的一种方式。人老了之后，需求是多方面的，医疗服务和健康服务的保障是非常重要的。现在强调医养结合，是人们意识到了对医療方面的需求是巨大的。如果单纯搞生活养老，并不能满足老年人这方面的需求。政府开始提倡这种服务的类型，体现了政府对这一需求的认识，这是一个巨大的社会需要。应该说医养结合是贴近老年人需求的一个举措。

“要实现老年人的健康这一目标，就需要各部门的合作和配合。现在把老年人群的工作放在了国家卫健委下面，这就是一个很好的调整。原来放在民政部下面，好像老年人群就是老弱病残人群，民政部主要管弱势群体，老年人被放在了民政部下面，就被看作是弱势群体。实际上，对老年人绝对不能这么去认为。”张铁梅解释说，“机构改革肯定是件好事，把健康提到一个非常重要的位置上来。现在人都越活越长寿，随之就有了很多以前没有的需求，有些以前只是‘小众的需求，现在都发展成了‘大众的需求，所以这个机构的调整，是为了保障国家的目标、战略。机构调整是能够起到这个作用的。政府职能部门工作的调整，是为满足越来越多的老年人的福祉的需求。人都希望活得好，健康就是‘要活得好的一个最基本的保障。这个机构调整是非常必要的，也是很及时的，而且调整后新建了老龄健康司，并且把这个司排在了职能部门的前位。以前在卫生管理系统里是没有老年健康这部分的，现在不仅有了，而且排到了非常重要的位置，可见国家卫健委对老龄工作的重视程度。我国已经进入老龄社会，老年人的健康问题涉及到全国1/3的人口，这是一个非常庞大的数字。所以，尽早调整，尽早布局，对开展工作一定是非常重要的。”

服务体系要准确分层、区别对待老年健康服务体系的建设成为应对人口老龄化的重要举措，吸引了全社会的视线。对此，中国老龄科学研究中心老龄健康与宜居环境研究所副所长伍小兰是这样理解的，“大力推动健康服务模式，从过去的‘疾病治疗模式向‘健康维护模式转变，由以疾病诊疗为主转向预防保健、疾病治疗、康复护理服务的全覆盖，让老年人能够获得公平可及、系统连续的健康服务。逐步实现医疗卫生服务和社会服务的有效衔接，为老年人提供治療期住院、康复期护理、稳定期生活照护以及临终关怀的一体化服务，以提高老年人健康水平和生活质量。全方位推进健康老龄化战略，以最小的资源投入，获得最大的健康产出，最大程度地减低人口老龄化给经济社会带来的负面影响，帮助和支持老年人维护身心健康，继续参与到社会经济发展各项活动中，保持老龄社会发展活力。作为世界上老年人口最多的发展中大国，中国的经验和探索也将对世界应对人口老龄化产生积极影响。”她认为，目前我国老年健康服务主要存在健康促进和教育重视不够，老年卫生服务资源不足，长期照护能力薄弱，多层次健康保障制度尚未形成等四个短板，这是老年健康服务体系建设需要解决的主要问题。

在张铁梅看来，老年健康服务体系一定要有非常准确的分层，并区别对待，不能眉毛胡子一把抓，大家都一样，这是绝对不行的，也是做不到的。把老年健康问题只当作养老问题来看待，这是个极大的误区。老年人的问题，绝对不只是养老的问题。老年人是整个生命过程的一个部分，他们的健康状况是有变化的。今后我们研究的重点就是如何发现规律，促进、保证老年人的机体保持健康的功能。老年人的问题不是单纯的“病”的问题，它是如何维持人有尊严地独立生活的问题。一定要把这件事做好，这是一个大的健康教育、健康促进。如今慢病的危害已经被充分地认识到了，接下来就是怎样在疾病控制过程中维持老年人的功能。对老年人的全面健康和功能维护的认识，特别是运动功能的维护和提高，如何在疾病防控和身体健康维护中保持作用，这些都是很重要的。

张铁梅还讲到，现在搞分级诊疗，重心下沉，还包括之前的所有医改措施，实际上改革措施受益最大的是普通人，普通人中受惠最多的是老年人，因为老年人的医疗需求最高。满足老年人的健康需求依赖于国家所有大的卫生健康政策。现在的分级诊疗和基本的医药政策，其实都非常好的为老年人提供服务的政策措施，因为它最大的受惠人群是老年人。所以说，搞好医养结合这件事，一个最大的基础就是国家医疗政策的调整。但如果认为保障老年健康只要提供医疗服务就可以的观念是片面的。因为医疗服务是对病人来讲的，而对老年人，这个说法就不合适。机构改革之后，国家卫健委老龄健康司的任务就是要保障老年人的健康，而并不是单纯地提供医疗服务。为了达到这一目标，还会有一大堆需要解决的问题期待我们去解决、去应对，需要政府、专业机构与社会的共同努力。

采写时本文笔者还了解到，全国老龄工作委员会全体会议11月8日在北京举行，国务院副总理、全国老龄委主任孙春兰在会上指出，习近平总书记对我国人口老龄化问题高度重视，就老龄工作发表了一系列重要论述，明确了老龄事业的发展方向和任务要求，要认真贯彻落实到位，惠及更多老年人。要按照“总揽全局、积极应对，人人尽责、人人享有，尽力而为、量力而行，创新引领、开放合作”原则，加强顶层设计，深化改革创新，完善相关政策，统筹推进“健康服务、养老服务、社会保障”体系建设，为平稳渡过人口老龄化高峰期创造良好条件。要贯彻大卫生大健康理念，推动医养资源打通使用，积极推进健康老龄化。要弘扬尊老敬老爱老传统，树立积极的老龄观，通过“银龄行动”等充分发挥老年人作用，大力发展老龄产业，切实维护老年人合法权益。

孙春兰强调，要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党中央、国务院应对人口老龄化的各项部署，全面加强新时代老龄工作，努力让老年人老有所养、生活幸福、健康长寿。她还指出，应对人口老龄化是系统工程，需要全社会共同努力。要健全老龄工作机制和社会参与机制，培育壮大老年社会组织和为老志愿服务队伍，支持助老慈善公益事业发展，开创新时代老龄事业发展新局面！