等比重和重比重布比卡因腰麻用于剖宫产的比较

苏中宏 王宏宇 韩流

[摘要] 目的 比较等比重和重比重布比卡因腰麻在剖宫产术中的应用。 方法 选择2018年1～4月在南京市第一医院行择期腰麻下剖宫产术的28例患者为研究对象，采用随机数字表法分为I组（等比重组）和H组（重比重组），每组14例，分别接受0.5%等比重（0.75%布比卡因2 mL+脑脊液1 mL）或重比重（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖溶液1 mL）布比卡因2 mL（10 mg）作为麻醉药物。记录麻醉开始后1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）的痛觉阻滞平面、改良Bromage评分（MBS）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）；记录术中低血压的发生情况以及去氧肾上腺素的使用次数；记录有无恶心呕吐、ST段首次发生改变的时间点以及麻醉开始到手术开始的时间（Ts）等。结果 I组痛觉阻滞平面显著低于H组、MBS显著高于H组（P < 0.05）。I组T1和T3的HR显著慢于H组（P < 0.05）；各个时间点的MAP组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。I组低血压的发生人数和去氧肾上腺素的使用次数显著少于H组（P < 0.05）。I组恶心发生率显著低于H组，ST段改变显著迟于H组（P < 0.05）。 结论 与重比重布比卡因比较，等比重布比卡因腰麻用于剖宫产手术时，起效慢、低血压发生率低同时程度轻、不良反应少。

[关键词] 腰麻；布比卡因；剖宫产；低血压

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0110-04

剖宫产手术的麻醉方法主要包括单次腰麻和全身麻醉。由于全身麻醉的母婴并发症多、风险更高，因而并非首选[1]；而单次腰麻起效快、感觉运动阻滞完善、局麻药用量小从而避免了局麻药中毒，而且，麻醉维持时间能够完全满足剖宫产手术需要，因而是产科麻醉的首选麻醉方法。本文探讨的是等比重和重比重布比卡因单次腰麻用于剖宫产手术的作用特点，并着重比较二者血流动力学及其不良反应方面的不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～4月在南京市第一医院（以下简称“我院”）行择期腰麻下剖宫产术的28例患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组：I组（等比重组）和H组（重比重组），每组各14例，分别接受等比重和重比重布比卡因作为麻醉药物。两组患者年龄、身高、体重、手术时间、美国麻醉医师协会（ASA）分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究为前瞻、随机对照临床试验，经我院医学伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意且签署知情同意书。

1.2 仪器药物

试验所用多功能监护仪为飞利浦公司PHILIPS IntelliVue MP50型，动脉压力换能器为MMBPTSA型（生产商：北京天地和协科技有限公司，生产批号：201801022），盐酸布比卡因（生产商：上海朝晖药业有限公司，生产批号：1703J26）。

1.3 麻醉方法

术前60 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后，2%利多卡因局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管测量有创动脉血压，并以此时的各项参数作为基础值（T0）。L2～3或L3～4行蛛网膜下腔穿刺，成功后I组抽取脑脊液1 mL+0.75%布比卡因2 mL，混匀后给予2 mL；H组给予稀释好的布比卡因2 mL（10%GS 1 mL+0.75%布比卡因2 mL），给药速度0.4 mL/min。以给药结束作为麻醉开始的起始时间点，给药结束后患者取平卧位。

采用针刺法检查痛觉阻滞平面同时以改良Bromage评分（MBS）评估运动阻滞情况，0分：可以动髋、膝、踝；1分：不能动髋，可以动膝和踝；2分：不能动髋和膝，可以动踝；3分：不能动髋、膝、踝[2]。痛觉阻滞平面达T8开始手术。

1.4 术中主要并发症处理

低血压诊断标准及处理：收缩压降低超过基础值30%或绝对值<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；静脉注射去氧肾上腺素0.1 mg。心动过缓诊断标准及处理方式：心率（HR）<55次/min；静脉注射阿托品0.5 mg。

1.5 监测指标

记录手术开始时间（Tb）、麻醉开始到手术开始的间隔（T0）、麻醉开始后1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）的平均动脉压（MAP）、HR和V导联ST值；记录T1～T4的痛觉阻滞平面和MBS；记录术中去氧肾上腺素和阿托品的使用次数、新生儿1 min Apgar评分、术中恶心呕吐等不良反应发生情况；记录术中出血量、输液量；随访记录切口开始疼痛时间点、下肢运动恢复时间点（MBS为0分）并据此计算镇痛维持时间（麻醉开始到切口开始疼痛的时间，Ta）、运动阻滞时间（麻醉开始到MBS为0分的时间，Tm）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量資料采用重复测量方差分析。计数资料用率表示，组间比较采用菲歇尔精确概率法，等级资料采用非参数秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学方面的比较

T1和T3时，I组HR显著低于H组，差异有统计学意义（P < 0.05）；其他时点的HR和各个时间点的MAP组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 麻醉情况、术中情况及新生儿情况的比较

I组Ta显著长于H组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组Ts、Tm、术中出血量、输液量以及新生儿1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05） 。见表3。痛觉阻滞平面和MBS组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），I组痛觉阻滞和运动阻滞显著慢于H组。见图1～2。

2.3 不良反應及血管活性药物应用情况

I组恶心发生率显著低于H组，差异有统计学意义（0/14 vs. 5/14，P = 0.041）。麻醉开始后，ST段首次发生改变的时间点都在T1、T2和T3，I组显著晚于H组（5/14、7/14、2/14 vs. 12/14、2/14、0/14），I组低血压发生人数少于H组（3/14 vs. 10/14），差异均有统计学意义（P = 0.007、0.021）。H组有1例患者使用阿托品，I组无患者使用阿托品，两组比较差异无统计学意义（1/14 vs. 0，P = 1.000）。I组去氧肾上腺素使用次数少于H组，差异有统计学意义（P = 0.004）。见表4。

3 讨论

对于剖宫产的麻醉，等比重或重比重布比卡因单次腰麻是常用的两种麻醉方法[3-4]。低血压则是产科麻醉关注的焦点和主要挑战[5-7]，可导致产妇恶心呕吐和胎儿宫内窘迫等不良反应[8-9]。本研究中，低血压总体发生率（46.4%，13/28）略低于文献[10]报道。

从麻醉特点看，本研究发现：无论是痛觉阻滞还是运动阻滞，I组的起效都显著慢于H组。结合腰麻后低血压的发生机制[11]，起效快慢直接影响低血压的发生率、严重程度以及机体代偿反应是否充分。因此，从理论上讲，起效慢即预示低血压的发生率低、程度轻。同时，本研究还发现，I组麻醉后1 min和10 min的HR显著低于H组重比重布比卡因组，其可能的原因是前者对低血压HR增快的代偿反应更轻，提示前者低血压程度可能更轻。此外，I组ST段发生改变的时间显著晚于H组，而继发于低血压的急性心肌缺血是术中ST段改变最重要的原因[12]。本研究还发现，I组恶心的发生率显著低于H组，进一步提示等比重布比卡因在血流动力学方面可能的优势，也与既往的研究[13-16]结果一致。

从实际结果看，I组低血压的发生率显著低于H组，且I组去氧肾上腺素的使用次数也显著少于H组，进一步验证了上述结论。等比重布比卡因的这一优势，也为一些特殊病例提供了安全有效的麻醉[17-19]。

对不同比重布比卡因用于腰麻的研究，还包括镇痛维持时间、作用效果比较[20]。此外，有研究认为葡萄糖易产生神经毒性，增加术后头痛的发生率[21-22]，也有研究认为糖尿病患者使用重比重布比卡因起效更快[23]。

目前来看，对不同比重布比卡因腰麻用于剖宫产的研究尚未有完全一致的结论[4]，比较一致的是重比重布比卡因可预测性更强[24]。因此，对血流动力学及其他方面仍需进行进一步和更广泛的研究。

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（收稿日期：2018-05-04 本文編辑：任 念）