改良式艾盐包对膝关节骨性关节炎急性发作期的疗效观察

梁晟　郑兰飞　　陈月珍　金叶芬

[摘要] 目的 觀察改良式艾盐包在治疗膝关节骨性关节炎急性发作期的临床疗效。 方法 选取膝关节骨性关节炎急性期患者80例，随机分为对照组和观察组，对照组予扶他林乳膏外涂；观察组予改良式艾盐包治疗。在治疗前、治疗3 d、7 d后对两组患者的疼痛视觉模拟量表评分（VAS）、西安大略及麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）进行评估，评定临床疗效并随访6个月统计复发率。 结果 两组患者治疗3 d后VAS评分（3.48±0.60 vs 4.05±0.64）均有降低，观察组WOMAC评分优于对照组（37.32±3.92 vs 44.38±4.75），两组差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗7 d后观察组与对照组VAS评分趋于一致（2.50±0.51 vs 2.85±0.58），WOMAC评分与治疗前比较（31.70±2.88 vs 35.73±3.55），差异均具有统计学意义（P<0.01）；与对照组同期相比，两组差异具有统计学意义（P<0.05），3个时间点的重复测量方差可见各项评分随着时间变化逐步下降，组间差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组临床治疗总有效率高于对照组（92.30% vs 84.21%）；随访6个月，观察组复发率低于对照组（10.2% vs 15.7%）。 结论 采用改良式艾盐包治疗膝骨关节炎急性发作期，临床疗效显著，与扶他林外涂相比，疗效更为持久，自制艾盐包辨证给药，临床值得推广。

[关键词] 中药热熨；膝关节骨性关节炎；急性发作；中医护理

[中图分类号] R274.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）29-0112-04

The effect of modified physiotherapy bag on acute attack of knee osteoarthritis

LIANG Sheng1 ZHENG Lanfei2 CHEN Yuezhen1 JIN Yefen1

1.Department of Fourth Orthopedics and Trauma， Jinhua Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2. Department of Second Surgery， Jinhua Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of modified physiotherapy bag in the treatment of acute attack of knee osteoarthritis. Methods A total of 80 patients with acute knee osteoarthritis were randomly divided into the control group and the observation group. The control group was given the external coating of voltaren cream. The observation group was treated with modified physiotherapy bag. The visual analogue scale scores（VAS） for pain， WOMAC scores from Western Ontario and McMaster University in both groups before and after treatment， 3 days and 7 days after treatment were assessed. The clinical efficacy was assessed. The recurrence rate was added up during 6 months of follow-up. Results The VAS scores decreased after 3 days of treatment in both groups（3.48±0.60 vs 4.05±0.64）， and the WOMAC scores （37.32±3.92 vs 44.38±4.75） were better in the observation group than those in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. After 7 days of treatment， the VAS scores of the observation group and the control group tended to be consistent（2.50±0.51 vs 2.85±0.58）. And there were significant difference in WOMAC scores after treatment compared with those before treatment（31.70±2.88 vs 35.73±3.55）， （P<0.01）. Compared with those in the control group at the same period， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Repeated measurement variances at the three time points showed that the scores gradually decreased with time， and there was significant difference between two groups（P<0.05）. The total clinical treatment efficiency in the observation group was higher than that in the control group（92.30% vs 84.21%）. After 6 months of follow-up， the recurrence rate in the observation group was lower than that of the control group（10.2% vs 15.7%）. Conclusion The use of modified physiotherapy bag in the treatment of acute attack of knee osteoarthritis has a significant clinical effect， which has more lasting curative effect compared with the external coating of voltaren. Differential drug administration of self-made physiotherapy bag is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chinese medicine hot iron； Knee osteoarthritis； Acute attack； Traditional Chinese medicine nursing

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）[1，2]是以退行性病理改变为基础的疾患，多见于中老年人群，除了影响患者的活动和生活质量外，还会进一步引起抑郁和焦虑，同时也是一个很大的经济负担。负重较大的膝关节是最好发部位之一。膝关节骨性关节炎[3]（KOA）是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的慢性退行性疾病，病变累及滑膜、关节囊及周围组织。60岁以上老年妇女的X线膝骨关节炎的患病率为42.8%，症状性膝骨关节炎为15.0%，随着年龄的增长，患病率也在逐年递增[4，5]。2015年中国人骨关节炎防治的公众认知调研结果显示：相比外科手术来说，89.88%的人群更倾向于保守治疗。中药热熨是祖国传统的中医外治法，疗法方便，副作用小，价格低廉，其中药组方由本院专家经验方制成，具有温经散寒、通络止痛的功效。2016年9月～2017年10月，我科对80例膝关节骨性关节炎急性发作期患者采用改良式艾盐包配合相应的护理措施，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月～2017年10月期间在我院骨伤科住院治疗的膝关节骨性关节炎急性发作期患者共80例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。关于盲法设置，鉴于干预手段的易知性，不能针对受试者与研究者设盲，本文仅设置单盲，即针对执行评价者、统计分析者设盲。患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[6] 参见2007年中华医学会骨科学分会制订的KOA的诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000 个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音或摩擦感。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条可诊断KOA。

1.2.2 中医诊断标准[7] 《素问·痹论》指出：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。风寒湿痹证的证候表现：肢体关节疼痛，痛势剧烈，部位固定不变，遇寒则增，得热则缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

1.3 纳入标准[8]

（1）签署知情同意书者；（2）符合膝骨关节炎急性发作诊断标准者；（3）未经手术治疗，同意保守治疗的患者。

1.4 排除标准[9]

（1）手术指征明确，保守治疗无效者；（2）排除有创伤性关节炎、痛风性关节炎、风湿性关节炎等其他关节炎病史的患者；（3）合并有心血管、肝肾和造血系统等严重并发症者；（4）因疼痛劇烈，需使用其他非甾体类消炎镇痛药患者；（5）局部皮肤破损、感染者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 在常规护理的基础上，如抬高患肢，避免上下楼梯，心理护理，指导功能锻炼等，采用扶他林软膏（全称：双氯芬酸二乙胺乳胶剂；厂家：北京诺华制药有限公司；规格为：20 g/0.2 g；国药准字：H19990 291），根据患处面积大小，涂于患处，轻轻揉擦，每日3～4次，并予以用药宣教，2周为1个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上予中药热熨治疗，该艾盐包为盐药分离式，包内药物组成包括制川乌6 g、制草乌6 g、海桐皮30 g、透骨草10 g、当归10 g、小茴香10 g、公丁香10 g、川椒目10 g、艾叶100 g等，由本院制剂室将其研成粉末，装入棉布袋内缝合封口，再置入双层盐包袋中加入500 g粗盐制成中药艾盐包。使用前将艾盐包置于恒温箱中加热至50℃～60℃，用治疗巾包裹后置于患侧膝部来回推熨，用力均匀，开始时用力稍轻，速度稍快；随着药袋温度的降低，用力增强，速度减慢，治疗时间20 min左右，每日2次，2周为1个疗程。

1.6 观察指标

（1）疼痛视觉模拟评分量表[10]（Visual Analogue Scale，简称VAS）：使用一根长10 cm的水平直线，以0～10分表示，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛无法忍受，评估患者在治疗前、治疗3 d后、7 d后的疼痛评分。

（2）西安大略及麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）[11]：包括3个维度，即5个疼痛项目、2个僵硬项目和17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目，已取得较好的信度效度检验，按照五格评分法，根据症状分为：无、轻微、中等、严重、非常严重，分别记0、1、2、3、4分，量表满分共计96分。分别记录治疗前、治疗3 d后、7 d后该量表总分及各维度得分。

1.7 疗效评定标准

参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》中医证候积分分级量化评估表[12]判定：按关节疼痛、关节肿胀、关节活动不利、晨僵程度由轻至重分别计0、2、4、6分，程度越重分值越高；按有无关节冷痛、关节灼热等8项症状计分，有计2分，无计0分；以上共12个参数进行总计积分为患者证候积分分值。分值越高表示病情越严重，重度>15分；中度11～15分；轻度≤10分。临床痊愈：临床症状及体征消失或基本消失，膝关节无不适感，治疗后证候积分减少率≥95%；显效：临床症状及体征明显改善，膝关节活动不受限，治疗后积分减少率≥70%且<95%；有效：临床症状及体征均有好转，但膝关节活动轻度受限，积分减少率≥30%且<70%；无效：临床症状及体征均无明显改善，甚或加重，治疗后积分减少<30%。疗效等级判定公式：积分减少率=[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

1.8 统计学方法

所有资料均录入SPSS 19.0 统计软件中进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数、百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。使用重复测量方差分析的方法分析患者从治疗前到治疗3 d、治疗7 d后的组内及组间的主效应和交互效应，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的两项评分比较

两组患者治疗前VAS、WOMAC评分组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组治疗3 d后VAS评分、WOMAC评分均较治疗前下降（均P<0.01）；治疗第7天，因个人原因对照组退出2例，观察组退出1例，仍按其退出时的检查数据纳入分析，两组治疗7 d后VAS评分趋向一致，而WOMAC评分有显著性差异，重复测量方差分析可见各项评分随着时间变化逐步降低，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者综合疗效比较

治疗2周后综合疗效评价分为临床痊愈、显效、有效、无效，两组患者治疗总有效率比较，具有显著性差异（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者后期疗效随访观察

治疗后随访6个月，电话随访为主，对照组复发6例，复发率15.7%，观察组复发4例，复发率10.2%，两组差异有统计学意义（P<0.05），说明观察组的后期疗效优于对照组。

3 讨论

膝关节骨性关节炎（KOA）目前尚缺乏治愈的手段，严重者可予以关节置换术、关节融合术等手术疗法外，轻症者主张保守治疗，包括止痛药物、非甾体类抗炎药的使用等，其治疗目标是控制疼痛肿胀等不适症状、改善关节功能，防止进一步关节损害并且保护关节[13]。

本病属中医学的“痹症”范畴，该病多因肝肾亏虚，或阳虚寒凝，筋骨失于濡养，加之老年体弱，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，导致气血瘀滞、经络痹阻而成[14，15]。本病的证候[16，17]有风寒湿痹、风热湿痹、痰瘀痹阻、肝肾亏虚四个证型，本研究主要针对的是最常见的风寒湿痹证，临床上多采用散寒通络、祛风除湿之法治疗。

热熨法是祖国医学颇具特色的外治法之一，中药热熨[18]是将中药装入布袋，加热后在人体疼痛部位或选定的穴位上反复移动，利用温热之力使中药药性通过体表透入经络、血脉，从而达到防病治病的一种中医适宜技术，适用于风湿痹症引起的关节冷痛、麻木、沉重、酸胀等。普通的艾盐包成分只有艾叶加粗盐，两者混杂，难以更换，本科自制盐药分离式双层艾盐包，将中药研磨成粉灌入一布包，粗盐装入布袋的另一层，药方中以海桐皮、制川乌、制草乌为主，辅以透骨草、川椒目、小茴香、公丁香、当归、艾叶等，具有温通经络、驱除寒邪、活血、消肿止痛的功效[19]；本方诸药合用，使瘀血得除，寒湿得散，筋血得养，经络通畅，从而达到消肿止痛，恢复关节活动功能的效果。另外粗盐作为中药炮制的一种常用辅料[20]，可辛温驱寒，防止邪气深入身体，加热后，热力持久恒定，传导及穿透力强，可增强热熨之效。根据“血得热则行”的原理，该法具有中药药性与温热之力的双重作用，可促进毛细血管扩张，继而改善局部血液循环，利水消肿，促使损伤的组织得以修复[21]。

本研究结果表明，采用改良式艾盐包治疗膝关节骨性关节炎急性发作期，治疗3 d后疼痛评分、WOMAC评分均较治疗前明显下降，治疗7 d后疼痛评分趋向一致，而WOMAC评分有显著性差异，表明随着治疗时间延长，扶他林乳膏的止痛疗效颇佳，但存在药膏外涂后容易被衣物等蹭除，生活中存在起居、沐浴等不便，若将其用于较大范围皮肤长期使用，可出现局部或全身不良反应，如过敏性或非过敏性皮炎、哮喘发作、血管神经性水肿、光过敏反应等，综合考虑观察组的总有效率及后期疗效均优于对照组。且中药粉剂颗粒小，价格低廉，药盐分隔放置，定时更换药包更为方便，药包位置固定，通過加热，利用盐的透热和保温作用可将药效均匀渗入病变部位，有效减轻患者疼痛，改善膝关节功能活动，提高临床疗效以及患者的生活质量。还可辨证施护，不同的证型更换不同的中药粉，而粗盐可循环利用，降低成本，充分体现了中医药治疗疾病的魅力，为临床中医适宜技术的推广应用提供了一种新的思路。

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（收稿日期：2018-03-12）