99mTc-MIBI SPECT-CT双时相延迟断层显像在甲状旁腺射频消融术前的定位价值

耿聪 姜远才⋆ 严凯 崔凤 彭成忠

继发性甲状旁腺功能亢进（HPT）是慢性肾病终末期患者的一种严重并发症，患者可出现全身自发性骨痛、病理性骨折、精神失常及周围神经病变等，甚至可以诱发恶性心律失常。超声引导下的甲状旁腺射频消融术因其微创、相对安全、疗效确切、患者接受度高等优点目前已应用于临床，对增生的甲状旁腺的定位尤为重要，本文旨在评估99mTc-MIBI SPECT-CT双时相延迟显像对甲状旁腺射频消融术前的定位价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年4月在本院因慢性肾病晚期继发HPT的患者42例，男23例，女19例；年龄35～78岁，平均（58.45±9.68）岁；其中维持血液透析患者28例，腹膜透析14例，均在超声引导下行≥1枚甲状旁腺射频消融（RFA），RFA入选标准：（1）血清甲状旁腺激素（PTH）值＞800Pg/ml。（2）使用保守治疗无法改善者，包括减少血磷的摄入、调节血钙和摄入维生素D等。（3）99mTc-MIBI SPECT-CT检查提示增生甲状旁腺部位且超声能够发现者，并排除异位甲状旁腺。（4）出现纤维性骨炎或骨质高代谢者。（5）无严重出血传染性疾病。（6）不能忍受全身麻醉或拒绝手术者。术前及术后即刻、术后1d、术后3d、术后1个月均行PTH、血钙（Ca）、血磷（P）的测定。

1.2 分组 根据消融部位与SPECT-CT诊断阳性的甲状旁腺部位分为三组：A组：23例，甲状旁腺RAF病灶与SPECT-CT阳性病灶完全一致；B组：7例，RAF病灶少于SPECT-CT阳性病灶；C组：12例，RAF病灶大于SPECT-CT阳性病灶。

1.3 99mTc-MIBI SPECT-CT显像方法及诊断标准 （1）显像方法：仪器：GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT，配低能高分辨率准直器，显像剂：99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基异丁基异腈，杭州原子高科）。患者无特殊准备，静脉注射99mTc-MIBI 740MBq后15min及2h后行两次平面显像（包括上胸部）。采集矩阵128×128，采集终止条件为：计数500k或采集时间10min。2h后行SPECT/CT断层显像，采集矩阵：512×512，管电压：140Kev，管电流：2.5mA，层厚：5mm。获得横断、冠状及矢状位融合图像。（2）诊断标准：使用计算机感兴趣区技术（Region Of Interest，ROI）延时显像甲状旁腺最高摄取计数（T），与相邻正常甲状腺组织摄取计数（NT），计算二者比值T/NT，＞1设为阳性（见图1）。

图1 延迟期SPECT/CT断层融合显像，左侧甲状腺后上方、右侧甲状腺后下方放射性异常浓聚灶（T/NT值2.34）。（箭头示）

1.4 超声引导下甲状旁腺射频消融［1］超声仪器：百胜Mylab 90，高频线阵探头，探头频率7～10MHz，患者取仰卧位，头后仰，充分暴露甲状腺区，对甲状旁腺区进行仔细扫查，记录异常甲状旁腺数目、位置、大小、血供等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以%表示，计量资料以（x±s）表示；两组间的比较先进行方差分析，方差齐性采用两独立样本t检验，方差不齐采用Wilcox或Mann-Whitney U非参数秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 42例患者99mTc-MIBI SPECTCT双实相延迟断层显像阳性病灶98个，T/NT值1.01～1.67，平均（1.28±0.22）；超声引导下射频消融的甲状旁腺数目为85个，最大径0.6～3.3cm，平均（1.98±0.87）cm。三组患者年龄、最大径、T/NT值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般资料（x±s）

2.2 三组患者术前及术后即刻、术后1d、术后3d PTH值、血Ca、血P值的变化情况 见表2。

表2 三组患者术前、术后各时间点的PTH、血Ca、血P的变化情况（x±s）

3 讨论

继发性HPT是慢性肾病患者终末期长期在低血钙、低血镁或高血磷的刺激下，使甲状旁腺过度分泌PTH，导致甲状旁腺过度增生，引起钙/磷代谢紊乱，骨代谢异常，血管和软组织钙化。继发性HPT和慢性肾脏疾病形成恶性循环因果关系，严重影响患者生活质量和生存质量。如果继发性HPT因治疗原因使甲状旁腺过度抑制，会导致动态骨病甚至增加患者病死率［2］，因此，全球肾脏疾病指南指出慢性肾脏疾病终末期的患者PTH水平应控制在上限值的2～9倍内，即140～630Pg/ml［3］。

增生的甲状旁腺因其受刺激的程度不同，大小差异较大，普通常规超声对增生甲状旁腺定位的敏感性较高，但难以与甲状腺内的结节相鉴别，故特异性较低［4-6］。99mTc-MIBI SPECT-CT延迟显像属于功能显像，99mTc-MIBI进入甲状旁腺的机制主要是通过主动运输与被动扩散的方式，功能亢进的细胞膜电位增加可以促进以上过程，因此亢进的甲状旁腺细胞在早期相即可比正常甲状腺组织摄取更多的99mTc-MIBI，其影像表现为甲状腺及甲状旁腺组织同时的放射性异常浓聚，然而正常甲状腺组织中的99mTc-MIBI清除较功能亢进的甲状旁腺快，故在2h后的延迟相，正常甲状腺组织中的99mTc-MIBI基本已清除，而功能亢进的甲状旁腺仍表现为放射性浓聚［7］，因此甲状旁腺T/NT＞1，即诊断阳性的甲状旁腺增生病灶。且SPECT/CT 断层显像分辨率较平面显像高，可以有效避免因骨骼、肌肉及甲状腺病灶的干扰，具有更高的检出率。

本资料中，A组患者SPECT-CT显示病灶与超声引导下射频消融的病灶完全一致，在对其术后的PTH、Ca、P水平1个月内的随访观察中，其PTH基本维持在全球肾病指南所建议的范围内，并且Ca/P水平代谢正常，未出现持续性的低Ca血症，说明SPECT-CT所显示的病灶与实际增生的甲状旁腺病灶保持一致。

B组患者术后1d、3d Ca、P水平明显降低，在1个月时水平明显升高，甚至部分超过术前水平，表明B组患者增生的甲状旁腺病灶并未完全消融，且在术后较低PTH水平的刺激下，残余的甲状腺旁腺迅速增生，以释放更多的PTH，因此术后明显反弹甚至加重。

C组患者甲状旁腺消融病灶多于SPECT-CT显示病灶，即没有出现增生的甲状旁腺可能亦被消融掉，故术后PTH、Ca、P的水平显著下降，部分患者PTH明显甚至低于指南建议范围，大部分患者出现持续性低Ca血症，经过1个月的随访，部分患者仍未恢复指南建议水平。

因此，对增生甲状旁腺的准确定位是甲状旁腺射频消融术成功及减少术后并发症的关键，99mTc-MIBI SPECT-CT双实相延迟断层显像能够准确提供甲状旁腺位置且排除异位甲状旁腺，为甲状旁腺射频消融术的顺利进行保驾护航。