双能量CT对椎体骨折骨髓水肿诊断准确性Meta分析

赵承勇 罗松 邓小毅⋆

椎体压缩性骨折为老年人中常见骨折类型，患病率随年龄增长而升高。骨髓水肿的显示是骨折诊断的最敏感的方法。磁共振是检测骨髓水肿最主要的诊断手段，但磁共振检查时间长、禁忌证较多，在临床实践过程中会受到不少限制。近年来不少研究证实双能量CT（DECT）成像能准确诊断骨髓水肿［1-2］，在常规图像显示骨性结构细节的基础上，通过虚拟非钙化（VNCa）技术对不同能量图像后处理可以较好显示骨髓水肿。目前，关于DECT诊断椎体骨髓水肿的研究样本量均较小，结果不完全相同，甚至部分结果差异较大。本文对国内外关于DECT诊断椎体骨髓水肿的研究结果进行Meta分析，以期对其诊断效能作出客观、整体的评估。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准 纳入文献标准：（1）研究类型：关于椎体骨髓水肿DECT诊断准确性的回顾性或前瞻性研究。允许提取四格表数据，发表文献语种为：中文或英文。（2）研究对象：来自非特定人群胸腰部外伤伴疼痛患者。（3）诊断试验方法：DECT、VNCa技术。（4）MRI为金标准。（5）测量指标计算合并诊断优势比、敏感度、特异度、合并受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）。排除文献标准：综述、会议摘要、讲座、评论、学位论文、无MRI对照、中英文重复文章。

1.2 文献检索策略 中文检索：以双能量、双源、骨髓、椎体为检索词检索万方医药数据库、中国知网数据库；英文检索：以“dual energy CT OR dual-energy computed tomography OR DECT” and “bone marrow edema OR bone marrow lesion OR BME OR BML OR compression”检索Pubmed数据库。所有纳入研究的文献均进行查核，避免缺失相关的文章。

1.3 文献筛选 文献筛选的过程由2名诊断医师独立完成，然后交叉核对，遇到意见不一致时，需要共同讨论后决定文献最终是否纳入。从文章题目及摘要进行初次筛选，不确定是否保留的文献下载全文，进行仔细阅读斟酌筛选。文献纳入标准：参照Cochrane协作网关于诊断试验性研究的纳入标准进行，由2名研究人员参与评价并讨论后得出解决意见。（1）中、英文摘要：研究目的均评价DECT诊断腰椎骨髓水肿或骨挫伤的临床价值。（2）所有纳入研究的对象均行DECT和MRI检查。（3）诊断的结果以MRI为参考标准。（4）前瞻性或回顾性的研究论著。（5）文献可以直接提取或间接计算出真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值。

1.4 数据提取与质量评估 从每项研究的标准格式中提取特征：作者、原籍国、出版年、研究设计、DECT能源水平、样本量、样本类型、参照标准、性别分布。通过计算，直接或间接提取真阳性、假阳性、假阴性和真阴性结果。2名研究人员独立完成文献的质量评估，意见相左时讨论协商，达成共识。参照诊断性试验准确性质量评价工具QUADAS，所有条目满足全部质量评价标准，文献质量较高，评为A级；存在1条或多条条目“不清晰”或仅能部分满足质量评价标准，提示文献存在偏倚，评为B级，任何1条或多条条目完全不满足质量评价标准，文献质量较差，评为C级。1.5 统计学方法 采用Meta-Disc 1.4软件。阈值效应受到敏感性和特异性之间的负相关系数的强烈影响，当P＜0.05确定阈值效应。在没有发现阈值效应的研究中，采用随机效应方法，将敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及操作者特征AUC用来评估DECT检测BME的潜力。χ2检验q值，当P＜0.05或I2＞50%表示显著的异质性。

2 结果

2.1 文献筛选、纳入概况及质量分析 最初共检索出文献147篇，其中PUBMED数据库、万方医药数据库、中国知网期刊数据库各117篇、19篇、11篇，去除重复及不相关文献后剩余11篇，下载全文，通过阅读全文并斟酌数据提取可行性，删除3篇，最终纳入文献8篇，包括7篇英文，1篇中文。提取的相关数据：作者、国籍、出版年、研究设计、DECT能量水平、样本量、样本类型、参照标准、性别（表1）。纳入文献的四格表数据：结果见表2。文献质量评分，纳入的8篇文献中，A级文献5篇、B级文献2篇、C级文献1篇。

表1 纳入文献的基本数据

表2 本荟萃分析中包含8项研究的数据

2.2 Meta分析结果 DECT VNCa诊断椎体骨髓水肿合并敏感度为0.82（95%CI：0.77～0.86）；合并特异度为0.96（95%CI：0.95～0.98）；合并阳性似然比为17.55（95%CI：8.56～35.96）；合并阴性似然比为0.19（95%CI：0.12～0.30）；合并OR值为114.51（95% CI：64.19～204.28）；SROC曲线下面积（AUC）为0.9546，敏感度与特异度交点最大值（Q值）为0.8968，分别绘制森林图（见图1、2）。

图1 双能量CT诊断椎体骨髓水肿的合并敏感度、特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比的森林图

图2 双能量CT诊断椎体骨髓水肿的SROC曲线

3 讨论

椎体骨折少数由跌倒或暴力所致，多数骨质疏松性椎体骨折患者仅轻微受伤（如咳嗽和喷嚏）或无明确外伤。椎体骨折临床症状可以较明显，也可以症状相对轻微，甚至不易察觉，容易造成临床医生及放射科医生漏诊。及时准确的诊断有利于迅速制定治疗计划，选择合适的治疗方法，延误病情易造成坏死或压缩程度加重，甚至会引起更严重的并发症。常规X线和CT检查可清晰显示骨质断裂、断端移位情况，但难以显示骨髓损伤或骨髓水肿。MRI具有较高的组织分辨率，是诊断骨髓水肿的最佳模式。然而在很多的情况下，MRI检查可能受到限制，有可能造成病情延误并影响其治疗。

DECT技术是一种新兴的成像技术，在肌肉骨骼疾病的诊断中起着越来越重要的作用。在直观显示解剖细节的同时能反映骨髓的情况，同时其在两个固定的能量水平下持续发射X射线，将两个不同能量扫描的图像进行重建，根据不同的化学成分在两种不同的能量水平下对X射线的衰减不同（即物质分解技术）区分不同的物质，利用不同能级的X线对不同物质的衰减系数差异，通过VNCa技术将松质骨中钙盐部分去除，从而提供更好的骨髓评估图像，多项研究已经证明，这种方法有助于显示骨髓水肿［9-11］。与MR比较在检查的及时性、检查耗时、检查适应范围方面具有一定优势。

作者对DECT VNCa技术诊断急性椎体骨折骨髓水肿进行荟萃分析，以MRI为参考标准，用颜色编码图像和灰阶图像诊断椎体骨髓水肿，显示了较好的敏感性和较高的特异性。其中Wang等［8］、Petritsch等［2］和Bierry［1］在VNCa基础上对它们测量CT值进行定量分析，利用ROC曲线分析计算衰减值，证实有水肿的椎体与无水肿的椎体CT值存在明确差异，在定量分析上判断其骨折的性质，但是不同研究的定量分析得出的CT阈值差异较大，临床应用价值值得商榷，有待于进一步采取更好的研究方法来对其进行定量分析。

值得注意的是，本研究排除了肿瘤合并的病理骨折。对于DECT VNCa技术诊断骨髓水肿检查的一些局限性方面，一些研究［4，8］指出，离端板近的椎体骨折可能导致假阴性。另外，Wang等［8］研究发现显著硬化椎体（50%硬化）或椎体含有较大的气室时的假阴性率增加。

为了获得各研究较为完整详细资料，最大程度地减小研究结果的偏移，本研究选择了国内外近年来报道DECT VNCa诊断椎体压缩骨折骨髓水肿的准确性方面的文献，通过Meta分析计算合并的敏感度、特异度、阳性似然比及阴性似然比，绘制SROC曲线并计算AUC，可以整体反映DECT对骨髓水肿的诊断准确性。

总之，本资料所汇总的文献整体质量较好，部分研究仍存在偏倚，如样本量的偏倚、研究方法的偏倚等。研究结果表明DECT检测骨髓水肿具有可靠的敏感性和特异性，可作为诊断椎体急性压缩性骨折骨髓水肿重要检查手段。