“阶梯疗法”治疗胸腰椎新鲜骨折腹胀便秘疗效观察

杨朝森 张晓平 董黎强⋆

胸腰椎骨折是常见的骨科疾病。腹胀便秘作为其早期常见的并发症，不仅降低患者的生活质量，更为临床治疗的开展带来困难。目前，在胸腰椎骨折后腹胀便秘治疗方面，尚无规范统一的方法。现为进一步探讨其防治在临床工作的规范性，作者对采用“阶梯疗法”治疗胸腰椎骨折患者的临床资料进行总结。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年11月至2017年12月在浙江中医药大学附属第二医院脊柱外科住院的胸腰椎骨折后腹胀便秘患者102例为观察对象，其中男50例，女52例；年龄16～102岁，平均（44.2±5.6）岁。其中单纯性胸腰椎骨折31例，爆裂性胸腰椎骨折（不伴截瘫）49例，爆裂性胸腰椎骨折（伴截瘫）22例。所有患者本次受伤前均无习惯性便秘。西医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》［1］：（1）有明确外伤史。（2）局部肿痛、压痛、畸形、功能障碍，严重者可合并脊髓损伤。（3）X线正、侧位摄片可明确骨折部位及类型。（4）上腹部胀闷，腹壁软，叩诊为鼓音。（5）无便或排便时间延长至＞2d/次，粪便干燥坚硬，肠鸣音减退或消失，无气过水声，肛门无排气。中医诊断标准：大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌红苔黄，脉沉实。纳入标准：（1）经检查确诊为胸腰椎新鲜性骨折，且为外伤所致。（2）符合胸腰椎骨折后腹胀便秘诊断。（3）无胃肠道器质性病变。（4）无其他严重的合并症。（5）骨折前大便正常，无习惯性便秘。排除标准：（1）与上述标准不相符者。（2）合并严重心肝肾疾病、糖尿病、免疫性疾病、精神类疾病患者。（3）椎体解剖结构异常。（4）病理性骨折。（5）其他除骨折外因素导致便秘患者。

1.2 治疗方法 所有患者在入院后根据骨折类型分别选用手法复位、垫枕复位保守治疗，或行PKP手术、切开复位内固定椎管减压手术治疗。患者自收入病房后即进行骨科常规护理，包括饮食指导、心理干预、排便训练、腹部按摩、健康教育等。当患者出现腹痛、排气不畅等腹胀便秘症状时，进行第一阶梯治疗。（1）第一阶梯：在常规护理的基础上，采用大黄粉穴位贴敷治疗：将粉碎后的大黄粉和适量酒精调成糊状，制作成敷贴，消毒患者肚脐后贴于神阙穴上，胶布固定，12h/次，2次/d。治疗1d后观察疗效，若使用后无效，或症状持续加重，立即进入下一阶梯治疗。（2）第二阶梯：在常规护理基础上，停用穴位贴敷，给予患者口服自拟方“通便汤”。组成：番泻叶6～9g，广木香3～6g，元胡10～15g，青、陈皮各10g，甘草3g，热开水泡服，500～1000ml/次。治疗1d后观察疗效，若服用后无效，或症状持续加重，则立即进入一下阶梯治疗。（3）第三阶梯：在常规护理的基础上，患者停用“通便汤”，改为口服大承气汤：大黄、枳实各12g，厚朴24g，芒硝6g，1剂/d，煎服，2次/d，早晚各一次。密切观察患者腹胀情况及排气、排便情况。治疗1d后，若患者排气、排便则停用大承气汤。对于三个阶梯治疗均无效果，且已经发生肠梗阻等严重后果的患者，及时评估肠管气液平面的变化情况，根据病情情况及时予外科手术干预。

1.3 疗效标准 显效：用药后8h内即出现排气、排便，腹胀、便秘减轻，食欲增加，精神症状好转；有效：用药后8～16h出现排气、排便，腹胀便秘减轻；无效：用药后16h后仍无排气、排便，腹胀不适［2］。

2 结果

2.1 治疗总有效率 经“阶梯疗法”治疗102例患者显效60例、有效38例、无效4例，“阶梯疗法”的总有效率为96.08%。

2.2 不同骨折类型的治疗效果 见表1。

表1 不同骨折类型的治疗效果［n（%）］

2.3 自拟方治疗总有效率 在第二阶梯的治疗中，患者服用自拟方“通便汤”后，有效60例、无效22例，总有效率为73.17%。患者腹痛、腹胀8h内均得到不同程度缓解，给药后平均6h出现肠鸣音亢进，随后患者排气、排便。排便多为软便或稀软便，无水样便出现。

3 讨论

腹胀便秘是胸腰椎骨折患者常见的并发症之一。骨折部位产生的腹膜后局部血肿压迫交感神经节，抑制肠蠕动的发生，加之患者住院期间长期卧床、生活习惯改变等原因，共同导致了腹胀便秘的发生。中医学认为，此类腹胀便秘为体内气血瘀滞、腑气不通所致［3］。临床上常使用加斯清、杜密克等药物促进胃肠道蠕动，但治疗效果不理想；大承气汤等峻下方剂在中医临床中使用较为普遍，其通便效果尚可，但易致津气亏耗。作者经过调查发现，此类胸腰椎骨折后腹胀便秘的治疗目前尚无统一规范的方法。故本临床研究提出了中医治法为主的“阶梯疗法”，希望能提高疗效，同时又降低治疗和药物带来的副作用和风险，从而更利于患者康复，提高生活质量。

对于腹胀便秘症状较轻的患者，应避免过度用药，给患者带来不必要的副反应，因此第一阶梯可采用大黄粉贴脐的方法。不仅便于操作，患者依从性好，其产生的副作用也更小［4］。但此方法对于严重胸腰椎骨折患者的治疗效果较差，可能与该类患者的腹胀便秘情况较重有关。

目前临床上常用峻下热结的大承气汤治疗胸腰椎骨折后腹胀便秘，但其泻下作用强，易导致虚弱或年老患者津液亏损、正气损耗，不利于患者病情的康复［5］。因此作者自拟了“通便汤”，作为第二阶梯的治疗用药。方中以番泻叶泻下导滞、通便，元胡活血散瘀、理气止痛，辅佐以广木香、青皮、陈皮，行气健脾，以甘草缓急止痛，调和诸药。此方对于发病短、起病急的腹胀便秘患者疗效较好，能在较短时间内起到行气止痛、润下通便的作用，且泻下作用较缓和，易为多数患者接受。

临床观察结果显示，“阶梯疗法”对于不同类型的胸腰椎骨折治疗效果不同。单纯性胸腰椎骨折大多由于老年患者骨质疏松导致，仅存在血肿压迫，多不伴截瘫，故单纯性胸腰椎骨折患者的腹胀便秘多症状较轻，观察结果显示，在第一或第二阶梯治疗有效的患者占全体单纯性胸腰椎骨折患者的93.55%（29/31），故对于此骨折类型的患者，相较于直接使用大承气汤，使用穴位贴敷或自拟方“通便汤”不仅同样有效，且副作用更小；不伴截瘫的爆裂性胸腰椎骨折血肿较严重，结果显示此类骨折后腹胀便秘患者有67.35%（33/48）在第二阶梯治疗有效，更适合缓和泻下的“通便汤”治疗。伴截瘫的爆裂性骨折，其脊髓神经损伤严重，术后产生的腹胀便秘相较前两类骨折患者更为严重。结果提示，此类腹胀便秘的患者更趋向于在第二或第三阶梯的治疗中有效，占此类患者的77.27%（17/22），其中第二阶梯占40.91%（9/22），第三阶梯占36.36%（8/22）。结果表明，该型腹胀便秘患者使用泻下作用强烈的峻下方剂大承气汤进行治疗的占比明显增多。因此，作者认为在临床中应根据患者的骨折类型和病情特点，选用最适合该患者的药物，从而在避免延误治疗时机的同时又能有效地防止过度治疗，尤其对于体弱的老年患者，能起到防止不必要的津液和正气亏耗的作用。

综上所述，本“阶梯疗法”对于不同类型的胸腰椎骨折后腹胀便秘的治疗方面有着一定的指导意义。但本临床研究也存在着一些不足。如在“阶梯疗法”对胸腰椎骨折患者生活质量、并发症发生率、住院时间等方面的影响未进行相关的统计和分析，有待于更进一步的研究和观察。