关节镜清理术联合中药熏洗治疗膝关节骨关节炎疗效观察*

张孝悌，冯 方，孙育良

1文昌市人民医院康复科，海南 文昌 571300；2南充市中心医院中医骨伤康复科；3四川省骨科医院脊柱科

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的，以累及关节软骨和滑膜为主的慢性进行性骨关节病，临床主要表现为膝关节的疼痛、肿胀、变形及功能障碍［1］。我国骨性关节炎的患病率为3%［2］，其中KOA最常见。目前，对KOA的病因及发病机理尚未完全清楚，治疗方法主要有药物治疗及手术治疗［3］。其中药物治疗包括使用非甾体类抗炎药、氨基葡萄糖、玻璃酸钠、双醋瑞因等［4］。虽然治疗方法众多，但因关节软骨本身再生修复能力弱而效果欠佳。近年来，笔者采用关节镜清理术联合中药熏洗治疗40例KOA患者，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年1月至2016年6月在文昌市人民医院康复科就诊的80例KOA患者，采用随机数字表法分为2组。观察组40例，其中男11例，女29例；平均年龄(58.86±6.79)岁；平均病程(4.45±1.61)年；左膝 26例，右膝 14例；OA分级［5］：Ⅰ级15例，Ⅱ级17例，Ⅲ级8例。对照组 40例，其中男 14例，女 26例；平均年龄(57.62±7.53)岁；平均病程(4.63±1.87)年；左膝21例，右膝19例；OA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例。2组患者年龄、性别、病程、KOA分级等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)符合诊断标准［6］者；2)年龄45～70岁者；3)属合知情同意原则，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1)伴有结核等导致的感染性膝关节炎者；2)合并风湿、类风湿关节炎或其他骨关节疾病者；3)有明显膝关节内外翻畸形者；4)合并严重心、肝、肺、肾等疾病者；5)不能配合治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1基础治疗 2组均给予盐酸氨基葡萄糖胶囊(江苏正大清江制药有限公司，国药准字H20060647)口服，每次 0.75 g，2次 /d，治疗 6周。双醋瑞因胶囊(昆明积大制药有限公司，国药准字H20100350)口服，每次 50 mg，1次 /d，治疗 3月。

1.4.2 对照组 接受关节镜清理术治疗。关节镜手术方法：全身麻醉完成后，取仰卧位，常规备皮铺单，设置气囊止血带。用生理盐水作为灌注液在术中扩张关节腔。选取前内、前外、外上或者内上作为关节镜的入路。术中常规镜检，探查髌上囊、髌骨关节、内外侧半月板、前后交叉韧带等，根据具体情况采取相应的处理措施，包括：损伤半月板的切除，游离体摘除，部分骨赘切除，关节面的修整，髁间窝成形，切除增生肥厚的滑膜及皱襞等，清除干净后进行关节腔冲洗，术毕加压包扎，术后第1天指导患者行股四头肌功能锻炼和CPM功能锻炼、过伸及屈曲膝关节锻炼，并可适度下地活动，2周后拆线。

1.4.3 观察组 在关节镜清理术基础上采用软坚化瘀洗药熏洗治疗，药物组成：黄芪90 g，鸡血藤 90 g，海藻 90 g，川芎 60 g，生南星 60 g，莪术60g，赤芍 60g，白蔹 60g，山豆根 60g，生半夏 30g，苍术30 g，生川乌30 g，生草乌30 g，穿山甲15 g。将药物装入纱布袋中，加水至2 000 mL，煎煮40分钟，先用蒸汽熏蒸患处10分钟，当水温低于45℃时可泡洗患膝30分钟。术后拆线第3天开始熏洗，熏洗膝关节3次/天，2周为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛模拟(VAS)评分［7］VAS标准分数为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分数越高患者疼痛程度越重。

1.5.2 Lysholm评分［8］Lysholm评分分为疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿下蹲、上下楼等，用来评估膝关节的结构和功能，总分为100分，分数越低患者的功能越差。

1.5.3 临床疗效［9］显效：临床症状大部分好转，膝关节自由运动，未出现关节肿胀、积液等并发症。有效：临床症状基本好转，膝关节运动能力有所恢复，有轻微肿胀、积液疼痛症状。无效：临床症状无明显改善或加重。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料用(χ±s)表示，采用t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 VAS和Lyshoim评分 VAS、Lyshoim评分治疗前后2组组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后组间比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS和Lyshoim评分比较(χ±s) 分

2.2 临床疗效 观察组显效31例，有效7例，无效2例，总有效率95.0%；对照组显效20例，有效12例，无效8例，总有效率80.0%。临床比较，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 复发率 2组患者均获得随访，随访12～24个月，平均17.8个月，观察组复发3例(7.5%)，对照组复发11例(27.5%)，复发率2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

膝关节是人体最大、最重要的负重关节，也是骨关节炎发病率最高的关节。KOA好发于中老年人，尤其好发于肥胖女性［10］，40岁以上的人群发病率约为46.3%，而60岁以上人群的发病率是40岁人群的2倍，严重影响人们的生活质量［11］。KOA属于中医学“骨痹”“劳损”“鹤膝风”等范围。《素问·痹论篇》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”邪气留恋经络，经气通行不畅是导致痹证经久不愈的主要原因之一［11］。此外，《素问·痹论篇》还认为：“所谓饮食居处，为其病本”，说明痹病的产生在很大程度上与饮食起居以及生活环境有关联。而在《素问·评热病论篇》中认为：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”“不与风寒湿气合，故不为痹”。概括地说，痹证的基本病机是风、寒、湿、热等邪气痹阻经脉，不通则痛，不荣则痛，发而为痹。所以在治疗上常采用祛风胜湿、散寒止痛、疏通筋络、软坚化瘀、消肿止痹等方法。

中药熏洗是体现中医学中“内病外治”“由表透里”思想的一种治疗手段［12］。热力可以扩张局部的毛细血管，药物可以通过皮肤渗透，直接作用于患处，改善局部微循环障碍。药物的吸收和扩散熏洗治疗还可以减轻肌肉痉挛，促进炎症反应介质吸收，缓解疼痛，滑利关节［13］。本研究选用本院自制软坚化瘀洗剂，方中黄芪、鸡血藤、海藻共为君药。黄芪味甘性温，善入脾胃，补气健脾；鸡血藤行血养血，舒筋活络；海藻软坚散结。3药合用，脾、肝、肾三阴并补，软筋化坚，舒筋通络。川芎、生南星、莪术、赤芍、白蔹、山豆根共为臣药。川芎行气活血，祛风止痛；生南星行气散结消肿；莪术行气破血、消积止痛；赤芍活血散瘀，通络止痛；白蔹消肿散结；山豆根清散湿热。6药合用，行气活血，散瘀止痛，消肿化坚。生半夏、苍术、生川乌、生草乌、穿山甲共为佐药。生半夏消肿散结止痛；苍术祛风胜湿，散寒止痛；生川乌、生草乌祛风胜湿、散寒止痛；穿山甲活血化瘀，消肿散结。五药并用，共奏祛风胜湿，消肿散结，散寒止痛之效。

关节镜清理术符合微创理念，创伤小，恢复快，并发症少，安全性高。通过关节镜下清理及冲洗关节，能有效降低关节腔内压力，清除关节内碎屑、游离体及致病、致痛因子，且能修整破损半月板，清除增生滑膜及骨赘，从而有效改善内环境，缓解疼痛，改善关节症状并提高关节功能［14-15］。本研究中2组基础治疗均采用关节镜清理术，术后疼痛和功能均明显改善。观察组采用关节镜清理术联合中药熏洗，而对照组仅采用关节镜清理术。治疗结束后，治疗组的疼痛缓解、膝关节功能改善、临床疗效方面均优于对照组。随访中，复发率也低于对照组，表明关节镜清理术联合中药熏洗治疗KOA，优于单纯关节镜清理术，这与以往文献报道一致［16-17］。

综上所述，关节镜清理术联合中药熏洗治疗膝骨关节关节炎，能有效缓解疼痛，改善关节功能，临床疗效较好，复发率低，是临床上治疗膝关节骨关节炎的一种有效方法。