儿童肘内翻矫形器治疗伸直型肱骨髁上骨折的中远期临床疗效观察*

叶丙霖 ，李盛华 ，李淑玲

1甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050；2甘肃省中医院

儿童肱骨髁上骨折约占儿童肘部骨折的75%［1］，其中90%的病例为伸直型骨折［2］，对于移位较轻的肱骨髁上骨折，手法复位配合外固定治疗仍然十分普遍，相关研究显示保守治疗效果满意［3-4］。保守治疗后最常见的并发症为肘内翻畸形，临床报道其发生率约为3%～57%［5-6］，发生原因为骨折成角和内旋畸形愈合。儿童处于发育高峰期，其外髁发育较快，而外伤后内髁发育相对迟缓或坏死，易造成肘关节不稳、疼痛、无力、提携困难等，所以积极预防肘内翻发生是治疗的关键。肘内翻发生率受骨折类型和治疗方案的影响，闭合性儿童伸直性骨折多以手法复位克氏针交叉固定为主要治疗方法，其他以石膏，小夹板外固定及尺骨鹰嘴骨牵引治疗为主要治疗方法。但因为儿童好动，石膏，小夹板等固定方法极易出现复位后骨折再移位，肘内翻发生率较高，临床治疗效果不理想。本研究采用自主研发的肘内翻矫形器(专利号：ZL201410129982.4)对45例儿童肱骨髁上骨折进行保守治疗，并进行了24～60个月的随访，对中远期临床疗效与41例采用石膏固定的对照组进行对比分析，临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2015年10月在甘肃省中医院门诊及住院部就诊的86例伸直性儿童肘内翻患者，按照随机数字表法分为2组。观察组45例，其中男24例，女21例；平均年龄(7.43±1.92)岁；尺偏 28 例，桡偏 17 例；GardlandⅡ型26例，GardlandⅢ型19例。对照组41例，其中男23例，女18例，平均年龄(7.00±1.54)岁；尺偏26例，桡偏15例；GardlandⅡ型23例，GardlandⅢ型18例。2组患者性别、年龄、分型等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)符合诊断标准［7］者；2)年龄3～12岁；3)诊断为单纯闭合性伸直型肱骨髁上骨折者；4)符合知情同意原则，患儿家长签字同意；5)医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 排除：1)开放性伸直型肱骨髁上骨折；2)经手法复位失败者。

1.4 治疗方法 2组固定前均予以陇中正骨手法整复，观察组给予肘内翻矫形器固定，对照组予以石膏外固定。具体操作步骤如下：

1.4.1 陇中正骨手法整复 复位前拍摄肘部正侧位X线片，详细了解骨折程度和移位情况，置患儿于坐位或仰卧，操作医师双手握于骨折远端，两助手分别握住其上臂和前臂及腕部，作顺势牵引，自上臂远端近患肘两侧相对横向挤压，以矫正侧方移位；以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推远折端向前，其余手指重叠环抱骨折近端徐徐向后迁拉，同时令助手握远端在牵引下屈曲肘关节，感觉到骨折复位后，一手握住骨折部，一手使前臂略伸，处于轻度桡偏、屈曲锐角位，透视下检查骨折复位满意后，给予相应的外固定方法治疗。

1.4.2 固定方法 1)对照组：手法复位满意后，维持肘关节屈曲位，用石膏后托将肘关节固定于前臂旋前、锐角屈曲位，三角巾悬吊患肢于胸前(伸直型骨折患儿维持在屈曲肘关节90°或屈曲型骨折维持在40°)。2)观察组：手法复位满意后，维持肘关节屈曲状态，将肘内翻矫形器套在患肢上，根据患者的周径和长短调节伸缩装置，并合理调整压垫位置，使两侧压垫处于断端加压状态，予以锁定，绑带固定肘关节于前臂旋前、锐角屈曲位。

1.4.3 术后处理 固定完毕后行肘关节正侧位X线片，骨折复位满意后，悬吊前臂，密切观察患肢末梢血运和感觉，嘱患儿作屈腕关节和曲指练习。对照组根据肿胀消退程度再行石膏固定1次。观察组根据患肢的肿胀程度随时调节压垫力度及绑带的松紧度，2周后打开锁扣，进行早期康复活动。2组固定时间均为4～6周。治疗过程中对症给予消肿止痛药物。

1.5 指标观察 对所有患者进行中期随访(治疗后12～24个月)及远期随访(治疗后24～36个)月，参照Flynn标准进行肘关节功能评定。以骨折愈合后肘关节伸屈功能和提携角作为疗效评定观测指标。参照Flynn［8］临床功能评定标准进行肘关节功能评定：将提携角和功能丧失度同健侧对比，优 0°～5°，良 6°～10°，可 11°～15°，差＞15°。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，定量资料以(χ±s)表示，采用t检验；随访时间采用一般性统计学描述，定性资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中期肘关节功能及肘内翻发生率 中期随访后，肘关节功能优良率观察组为95.55%，对照组为80.48%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。肘内翻发生率观察组为2.22%，对照组为12.19%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组中期肘关节功能及肘内翻发生率比较

2.2 远期肘关节功能及肘内翻发生率 远期随访，肘关节功能优良率观察组为97.77%，对照组为85.36%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。肘内翻发生率观察组为2.22%，对照组为14.23%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组远期肘关节功能及肘内翻发生率比较

2.3 其他并发症 2组患者骨折全部愈合。其中观察组1例(中期和远期均为同一位患者)发生肘内翻，外观与健侧比较无明显差异；对照组6例(中期5例，远期1例，共6例)发生肘内翻，其中有3例外观与健侧有明显差异，所有患者无桡神经损伤、截骨延迟愈合或不愈合、骨化性肌炎等并发症发生。

3 讨论

肘内翻是儿童肱骨髁上骨折常见的并发症之一，其形成原因有多种学说，目前大多数学者倾向于一次形成学说，即骨折后复位不良、骨折畸形愈合等均是导致肘内翻畸形发生的主要原因［9-10］。其他由于复位后未能及时更换石膏或者夹板固定不良等所致，所以良好的复位及术后的固定是预防肘内翻畸形发生的主要方法［11］。肘内翻畸形后会对儿童的健康心理和日常生活造成影响，故有效减少肘内翻的发生是治疗的关键［12-14］。石膏固定的优点在于稳定性好，但是不能根据患者肿胀的消退和及骨折的愈合情况进行有效的调整，小夹板固定虽可以调节，但在调节角度方面无优势［15］，克氏针交叉固定操作简单，但因大龄儿童骨干较粗，固定不牢靠易松动，常导致畸形［16］，需二次手术，住院费用高，增加了患者的经济负担。

我院研发的肘内翻矫形器结合了石膏固定和小夹板固定的优点，具有以下优势：1)具有可调性。本矫形器可根据患儿上肢的长短及周径不同，通过伸缩装置进行调节，适用于不同年龄段儿童佩戴［17］；2)早期功能锻炼。骨折端相对稳定后通过打开锁扣可进行肘关节屈伸锻炼，防止关节粘连及僵硬，利于关节功能的恢复；3)良好的稳定性。两侧可调式加压垫使骨折断端牢靠固定，矫形器的锁定装置使上臂及前臂处于整体状态，预防前臂旋转致骨折再移位；4)便于临床观察。在近关节部位采用尼龙66材质，该材质可透过X线，定期观察骨折断端情况，随时调整；5)减少肘内翻畸形的发生。矫形器预设了8°～12°外翻角，顺应了肘部生理角度，从而有效地降低了肘内翻畸形的发生率［18-22］。临床应用中也发现了该矫形器的不足之处：1)由于患儿年龄原因，前臂长度也不一样，而矫形器制作的长度都是一致的，在今后的研发中，我们会按照年龄段前臂的平均长度制作型号不同的矫形器。2)矫形器内衬无棉质材料，患者自觉透气性差，今后可设计一次性棉质内衬，增加舒适性。3)为适应患儿心理特点，在设计矫形器外部美化上，粘贴卡通小贴画，使患儿心理愉悦，便于配合医生治疗。

随着微创理念的不断深入，对于低龄患者的骨折治疗，应用痛苦轻，创伤小，效果明显，费用低廉的治疗方法是治疗肱骨髁上骨折及预防肘内翻的发展趋势。肘内翻矫形器通过临床应用，其具有稳定性高、抗旋转能力强、可调性好、关节功能恢复快，显著降低肘内翻发生率的优点，值得在临床上推广应用。