止痛膏联合三阶梯止痛原则治疗肝癌疼痛60例临床观察*

黄常江，刘俊波，廖天华，李 薇

贵港市中医医院，广西 贵港 537100

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我国常见恶性肿瘤之一。2015年我国原发性肝癌的发病率及死亡率分别居所有恶性肿瘤中的第4位和第3位，死亡患者超过40万例［1］。造成肝癌高病死率的主要原因是早期肝癌无症状而发现困难，当出现症状就诊时，大多数肝癌患者已进入肿瘤的终末期。终末期肝癌患者在治疗过程中常出现腹胀、剧烈疼痛、消化道出血等各类并发症状［2］。晚期肝癌患者常伴有剧烈疼痛，对患者的生活质量及预后产生了极大的影响［3-4］。本研究应用止痛膏敷贴联合三阶梯止痛原则治疗肝癌疼痛患者60例，临床疗效显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年1月至2014年12月在贵港市中医医院就诊的180例肝癌患者，随机分为3组。观察组60例，其中男39例，女21例；年龄38~70岁，平均(52.8±1.3)岁；病程0.3~0.9年，平均(0.5±0.08)年。对照1组60例，其中男40例，女 20例；年龄 45～65岁，平均(50.4±2.8)岁；病程0.3～0.7年，平均(0.4±0.03)年。对照2组60例，其中男33例，女27例；年龄49～71岁，平均(53.4±1.9)岁；病程 0.3～0.7 年，平均(0.4±0.04)年。3组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)经病理学或细胞学确诊或通过甲胎蛋白(AFP)检测、CT、MRI等影像学检查资料确诊［5-7］者；2)所有患者巴塞罗那肝癌(BCLC)分期均为 B、C或 D期；3)主要器官(心、肺、肝、肾、骨髓、胃肠)功能基本正常者；4)有随诊条件者；5)预计生存时间＞3个月者。

1.3 排除标准 排除：1)正在接受其他药物试验的受试者；2)对本药有过敏史者；3)同时进行放疗、化疗、核素治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照1组 根据WHO的三阶梯止痛原则进行治疗。1)轻度疼痛应用非甾体类消炎药物，布洛芬缓释胶囊(珠海润都制药有限公司，国药准字H20066822)0.3 g/次，12小时服 1次；2)中度疼痛采用弱吗啡类药物曲马多缓释片(深圳南方盈信制药有限公司，国药准字H20010011)0.1 g/次，12小时服1次。3)重度疼痛采用强吗啡类药物曲盐酸吗啡缓释片 (西南药业股份有限公司，国药准字H10930078)30 mg/次，12小时服1次。

1.4.2 对照2组 采用止痛膏(科室自拟自制药膏)外敷治疗，药物组成：土鳖虫、制川乌头、制草乌头、制半夏、制天南星、乳香各12 g，生大黄、姜黄、白芷、红花各15 g，细辛6 g，三七10 g。将上述药物碾磨成粉，以沸腾凡士林液加白酒、姜汁少许调成糊状，稀稠适中，每次使用时按疼痛部位的范围大小取药膏适量均匀涂抹于纱布上，每次6小时，1 次 /d。

1.4.3 观察组 采用三阶梯止痛疗法联合止痛膏外敷治疗，三阶段止痛用药同对照1组，止痛膏用法同对照2组。

3组均以治疗7天为1个疗程，2个疗程评价疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 生活质量 包括患者食欲、精神、睡眠、日常活动及人际交往，采用1～5分数字评分法［7］，＞15分为生活质量好，≤15分为生活质量差。

1.5.2 不良反应 按照WHO抗癌药物急性亚急性分度标准［7］分为 0～Ⅳ度。

1.5.3 疼痛缓解情况 疼痛程度采用数字评分法(NRS)判定(0～10分)，0分为无痛；10分为患者所能想象的最大疼痛。患者自己评定疼痛强度，由专职医务人员记录，疼痛缓解强度判定0级为未缓解(疼痛未减轻或加重)；1级为轻度缓解(疼痛强度减轻约1/4)；2级为中度缓解(疼痛强度减轻约1/2)；3级为明显缓解(疼痛强度减轻约3/4)；4 级：完全缓解(疼痛消失)［7］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，采用t检验；计数资料以率表示，计量资料以(χ±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛缓解情况 不同分级的疼痛缓解总有效率，3组比较观察组均高于对照1组及对照2组差异有统计学意义(P＜0.05)，轻度疼痛及中度疼痛总有效率，对照1组与对照2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；重度疼痛总有效率，对照1组高于对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组疼痛缓解情况比较

2.2 生活质量情况 生活质量良好观察组53例(88.3%)，对照1组43例(71.7%)，对照2组41例(68.3%)。生活质量良好率观察组均高于对照1组及对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照1组高于对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 不良反应 观察组发生不良反应31人次(51.7%)，其中嗜睡6例，瞻妄2例，恶心、呕吐8例，头晕7例，便秘2例；对照1组发生不良反应47人次(78.3%)，其中嗜睡4例，瞻妄5例，恶心、呕吐12例，头晕12例，便秘14例；对照2组发生不良反应24人次(40.2%)，其中嗜睡2例，瞻妄2例，恶心、呕吐8例，头晕7例，便秘5例。不良反应发生率观察组均低于对照1组及对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照1组高于对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

HCC是我国常见恶性肿瘤之一。2015年我国原发性肝癌的发病率及死亡率分别居恶性肿瘤第4位和第3位，死亡患者超过40万例［1］，提示近年来肝癌发病和死亡情况有持续增高的趋势［5，8］。大多数肝癌患者发病时已进入肿瘤的终末期［9］，终末期肝癌患者饱受并发症痛苦，其中疼痛为最常见的临床症状，中晚期肝癌患者疼痛发生率高，且多为重度疼痛。目前临床应对癌痛的基本措施是WHO制订的“癌痛三阶梯止痛治疗方案”，方案中第二、三阶段主要药物是阿片类药，该类药物属于国家严格管理的毒麻药品，具成瘾性，且使用时有便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、药物依赖等不良反应，其中以恶心呕吐症状最为常见，发生率为21%［10-11］，也有文献报道可达 36%［12］，这些症状可引发患者厌食、营养不良，进而影响生活质量，严重时可导致止痛治疗中止。

目前，有报道认为中药可有效缓解治疗所致的恶心、呕吐等不良反应，但临床上部分患者出现闻味或食入即吐现象，不愿或不能接受中药汤剂治疗；此外针刺及穴位注射等治疗方法因在取材、应用方面并不方便且患者依从性差，而常规的止吐药如甲氧氯普胺、格拉司琼等药物均有不同程度的不良反应，且受到部分药品价格影响，患者及家属不易接受。因此，研究运用中医外治技术，探索癌症疼痛机制，寻找新的癌痛缓解方法，在减轻癌痛的同时，减少药物不良反应，从而提高癌症患者的生存质量，成为当前肿瘤工作者，尤其中医肿瘤工作急需解决的重要课题。

吴师机在《理瀹骈文》中开宗明义提出观点：“凡病多从外入，故医有外治法。经文内取外取并列，未尝教人专用内治也，外治之理，即内治之理，外治之药即内治之药。”对于药物外治的作用机理，《理瀹骈文》中指出：“皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑。”这种特殊的联系正是外治奏效的途径，药效从毛孔透入，直达脏腑引起机体内部的调整［13］。中医外治法具有简便、经济实用、快速有效的特点，并且大大减少了成瘾性和耐药性；与传统肿瘤治疗方法联合应用，能有效减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高生命质量［14］。

中医学认为，阴阳之气不相顺接，则机体气血、脏腑、升降、出入、表里、上下等失调、紊乱，阳气失于温煦，不能推动津液气血的运行，即所谓“阳化气，阴成形”，寒从中生，气滞血瘀，湿聚痰凝，最终有形之癥瘕、积聚导致经络气血不通，不通则痛，通则不痛。本研究以自拟止痛膏结合红外线外部照射治疗癌痛，方中附子、制川乌头、制草乌头散寒止痛；制天南星、制半夏、细辛、白芷祛风止痛，燥湿化痰；姜黄、土鳖虫、三七、乳香、红花、生大黄活血逐瘀，通经止痛，诸药合用，共奏温经散寒、活血通经、祛风止痉、消肿止痛、化痰散结、消肿止痛之功［15］。现代药理研究证明，附子水煎剂有抗休克、抗炎、抗溃疡作用；制川乌头有镇痛、抗炎、镇静等作用；制天南星煎剂具有祛痰及抗惊厥、镇静、镇痛作用；制半夏有镇静催眠、抗肿瘤、解毒抗炎、以及糖皮质激素样等作用；细辛的挥发油、水及醇提物有镇痛、解热、抗菌、抗炎及局麻等作用；北细辛醇浸剂能扩张内脏血管、松弛平滑肌、增强脂质代谢及升高血糖等；白芷有解热、镇痛、抗炎作用；姜黄提取物有明显的降血脂、增强纤溶酶活性、抑制血小板聚集等作用；土鳖虫水提取物可提高心肌和脑对缺血的耐受力，并降低心、脑组织的耗氧量，还可抑制血小板聚集，有抗血栓作用；三七有显著止血作用；乳香有镇痛、消炎作用；红花水煎剂能兴奋心脏，增加冠脉血流量及心肌营养性血流量，具有抗凝血作用；大黄能促进肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，大黄还有抗血栓形成、保肝、降压、止血等作用。

研究结果表明，止痛膏联合三阶梯止痛疗法，其疼痛减轻效果明显优于单纯使用止痛膏外治法及三阶梯止痛法，且观察组不良反应优于对照1组及对照2组，说明止痛膏敷贴联合三阶梯止痛原则治疗肝癌疼痛具有镇痛效果，能够改善患者生活质量，延长其生存期、且副作用少，值得临床推广应用。