小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照试验

吴 栩，李文雄

1广州中医药大学附属汕头医院，广东 汕头 515000；2陕西中医药大学

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。LDH是以腰椎间盘退行性改变为基础，在不同的诱因作用下，纤维环破裂、髓核突出，加之机械压迫、炎症化学性刺激或自身免疫反应等因素刺激脊神经和脊髓，出现腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射痛等症状，对患者日常生活产生较大的影响［1-3］。近年来，笔者对小针刀和常规针刺或牵引疗法治疗LDH的疗效和安全性进行了比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年4月至2016年4月在中医骨科门诊就诊的89例LDH患者分为2组。观察组45例，其中男25例，女20例；年龄32~68岁，平均(50.49±10.65)岁；平均病程(13.62±9.87)月。对照组44例，其中男26例，女18例；年龄31~69岁，平均 (51.80±9.69)岁；平均病程(16.23±10.24)月。2组患者性别、病程等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)符合《中医病证诊断疗效标准》［4］中 LDH 的诊断标准者；2)年龄 30～70岁，性别不限；3)未参与其他临床研究者；4)能耐受试验治疗方法，同意并签署临床研究知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1)合并椎管狭窄及马尾神经受压者；2)伴有脊柱畸形、腰椎滑脱、腰椎骨折病史、手术史或微创治疗史者；3)伴有严重骨质疏松、肿瘤、结核者；4)伴有精神疾病、感染及严重心、肝、肾和造血系统等原发性疾病者；5)妊娠或哺乳期妇女。

1.4 剔除标准 剔除：1)不配合小针刀、针灸和牵引治疗，依从性差，无法判断疗效者；2)治疗过程中出现严重不良反应或合并其他严重并发症者；3)治疗过程中发生其他意外事件而提前终止治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 采用小针刀治疗：患者放松后取俯卧位，根据影像学检查选择最敏感的压痛点作为手术部位，龙胆紫标记；手术部位常规消毒、铺巾，1%利多卡因行局麻，研究者持一次性无菌针刀在标记点按标准4步进针法垂直快速进刀入皮下，并根据患者病情对棘上、棘间和横突间韧带、筋膜和肌肉予以适度的松解、剥离。拔针后压迫刀口孔，无出血后覆以创可贴。5天治疗1次，20天为1个疗程。

1.5.2 对照组 采用常规的针刺法或者腰牵法进行治疗，常规的针刺法：取穴：双侧肾俞、双侧大肠俞、腰阳关、腰俞、患侧环跳、秩边、委中。具体操作：患者取俯卧位，75%酒精棉球消毒穴位及周围皮肤，使用合适的一次性无菌针灸针，穴位皆得气后连接电针仪，采取疏密波，频率为15 Hz，以患者能够耐受为度，时间为30分钟。隔天治疗1次，20天为1个疗程。腰椎牵引法：使用普通的牵引床对LDH患者进行牵引，以患者能够耐受为度，时间为30分钟，隔天治疗1次，20天为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》［4］拟定疗效标准。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。无效：症状、体征无改善。

1.6.2 VAS评分 观察2组治疗前后的疼痛情况。疼痛评分采用疼痛视觉模拟(VAS)评分法：无痛计0分，随疼痛程度加重分数增加，最严重疼痛计10分。

1.6.3 IL-1β和TNF-α水平 采用化学发光法检测治疗前后白细胞介素1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子 α(TNF-α)。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计量资料以(χ±s)表示，符合正态分布的资料，采用t检验；不符合正态分布的资料采用非参数检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治愈19例(43.2%)，有效23例(52.3%)，无效2例(4.5%)，总有效率95.5%；对照组治愈15例(35.7%)，有效18例(42.9%)，无效9例(21.4%)，总有效率78.6%。总有效率2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 VAS评分 疼痛VAS评分治疗前后2组组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后2组组间比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS评分比较(χ±s) 分

2.3 IL-1β和 TNF-α水平 IL-1β和 TNF-α水平治疗前后2组组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后2组组间比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后TNF-α及IL-1β水平比较(χ±s) ng/L

2.4 安全性分析 2组患者均未出现严重不良反应。观察组1例患者因出国而脱落；对照组脱落2例，1例因搬家，1例因摔伤致腰椎骨折需行手术治疗。2组患者脱落率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症，中医称为“腰腿痛”“腰骻痛”，传统治疗以牵引、手法、针刺、中频脉冲、湿热敷等疗法为主，患者临床症状能得到良好的改善［5］。小针刀疗法治疗LDH引起的疼痛效果良好，并能有效改善腰椎活动度［1，6-7］。

有报道认为［7］，无菌性炎症反应在LDH致病过程中起着至关重要的作用。IL-1β和TNF-α等炎性因子通过刺激炎症细胞，激活炎症递质释放，直接刺激神经根的脊神经，导致LDH的疼痛不适［8-9］。IL-1β主要为单核细胞与巨噬细胞所产生［10］，其能够刺激脊神经背根节，提高机体疼痛敏感性，导致椎间盘退变患者出现腰背痛及坐骨神经痛症状［8，11-12］。TNF-α 是导致椎间盘髓核变性的主要细胞因子，具有神经毒性，并能够损伤轴索和髓鞘，增加血管通透性，扩大早期的炎症信号；且能与IL-1β一起产生协同致痛作用［13-16］。

本文通过对比小针刀和常规针刺或牵引疗法治疗LDH的疗效和安全性，结果显示小针刀治疗LDH的疗效优于常规针刺或牵引疗法，VAS评分及炎症因子IL-1β和TNF-α的水平方面均低于常规针刺或牵引疗法，且安全性方面未见明显差异。这与黄叶、叶肖琳等［1，6］的研究结果一致。

既往研究认为，小针刀疗法能够有效的纠正腰椎外平衡失调，缓解神经根卡压症状。通过“针”的作用，促进脑和脊髓释放内源性阿片类物质、5-羟色胺等，改变神经递质成分，阻滞神经传导，发挥镇痛作用［17-19］。另一方面，通过“刀”的作用，松解小关节囊、骨纤维管及椎间盘周围韧带、肌肉以及突出的瘢痕组织，间接扩大椎间孔，改善相应部位的缺血缺氧、结疤、粘连和挛缩，缓解脊柱两侧不对称的应力，使椎体韧带牵拉力平衡，解除椎间盘周围的超压力，从而改善腰痛、腿痛、麻木等症状［20-22］。

本研究结果表明，小针刀治疗LDH疗效良好，安全可行，其部分机制可能是通过抑制炎症因子IL-1β和TNF-α的释放，缓解LDH的疼痛不适症状。但受限于时间、人力、物力等因素，本文选取的样本量偏少，且未能进行长时间有效的随访；需进一步地合理设计，纳入大样本，采用多中心、随机、双盲临床对照研究验证，并形成小针刀治疗LDH的规范化技术。