“三步三位手法”治疗腰椎间盘突出症临床观察*

曹林忠 ，秦大平 ，郭成龙 ，宋 敏 ，3，张晓刚 ，3

1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃中医药大学附属医院；3甘肃省中医药防治慢性疾病重点实验室

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根或脊髓等组织所引起的腰痛，是临床上导致腰腿痛最常见的原因之一。据报道，80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗取得较好的治疗效果［1-2］。有关腰椎间盘突出后重吸收或缩小的研究［3-5］为非手术治疗LDH提供了可靠的理论和临床依据。除马尾神经损害持续加重的患者外，初次发作的LDH均应以非手术治疗为首选。近年来，笔者采用“三步三位手法”保守治疗100例腰椎间盘突出症患者，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2013年1月至2015年9月在甘肃中医药大学附属医院住院治疗的200例腰椎间盘突出症患者，随机分为观察组和对照组，每组100例。观察组男62例，女38例，平均年龄(49±10)岁；腰椎间盘突出节段：L4～551 例，L4～S134例，L4～5及L5～S1同时突出 15 例；平均病程(5.3±3.27)年；对照组男59例，女41例；平均年龄(49±9)岁，腰椎间盘突出节段：L4～552 例，L5～S135 例，L4～5及L5～S1同时突出 13 例；平均病程(5.3±3.20)年。2组患者年龄、性别、腰椎间盘突出节段、平均病程等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)符合中西医诊断标准［6-7］者；2)年龄在 70 岁以下者；3)符合手法治疗的适应证；4)愿意参加本实验、依从性好的患者。

1.3 排除标准 排除：1)年龄大于70岁者；2)妊娠或哺乳期妇女；3)合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病者；4)排除伴有较明显的腰椎管狭窄症、腰椎滑脱者；6)游离坏死型腰椎间盘突出症者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 2组均给予β-七叶皂苷钠(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20003240)20 mg加入0.9%生理盐水250 mL，静脉滴注，30～40滴/min，1次/d；红花注射液(山西华卫药业有限责任公司，国药准字Z20053009)20 mL加入0.9%生理盐水250 mL，静脉滴注，1次/d。上述治疗1周为1个疗程。

1.4.2 观察组 在基础治疗的基础上，采用宋贵杰教授“三部三位手法”［8］治疗，每周 3次，12次为1个疗程。具体操作步骤：“三步”是指准备手法、治疗手法、放松整理结束手法，“三位”是指俯卧位、侧卧位、仰卧位，共有包括腰部拔伸按压手法、腰部斜扳手法、腰椎定点旋转复位手法、按腰扳腿后伸手法、推腰扳腿手法、屈膝屈髋按压外旋外展伸膝手法、直腿抬高足背伸手法、反向推肩推臀旋腰手法和对抗牵引牵抖手法等九种操作手法。

1.4.3 对照组 在基础治疗的基础上，采用机械牵引(日本ITO-TRAC TR-200机械牵引床)治疗，1次/d，10次为1个疗程。具体操作步骤：患者俯卧于牵引床上，腋下及骨盆部分别系上牵引带，通过牵引带直接在腰部施加牵引力，牵引质量是患者自身体质量的50%，每次3O分钟。

1.5 观察指标

1.5.1 症状评分 分别于入院、出院与治疗结束后3个月对以下指标进行评定：1)日本骨科学会下腰痛评分量表(JOA)评分，包括3项主症(腰背疼痛、下肢痛和或麻木、步行能力)、3项体征(直腿抬高试验、感觉、肌力)；2)Prolo腰椎间盘突出症疗效评分；3)视觉模拟疼痛评分法(VAS)评分［7］。

1.5.2 不良反应 记录2组患者治疗过程中发生的不良反应。

1.5.3 临床疗效［9-10］临床控制：症状体征消失或基本消失，治疗改善率≥75%。显效：症状体征明显好转，50%≤治疗改善率＜75%。有效：症状体征有所好转，25%≤治疗改善率＜50%。无效：症状体征无明显改善，治疗改善率＜25%。治疗改善率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(治疗前JOA评分×100%

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，定量资料以(χ±s)表示，采用t检验，定性资料采用率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组脱落5例，因违背研究方案剔除2例，共完成93例，对照组脱落4例，因违背研究方案剔除2例，共完成94例。

2.1 JOA评分

2.1.1 JOA自觉症状评分 JOA自觉症状评分治疗前后2组组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后腰痛及步行能力评分2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；JOA积分随访时2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组JOA自觉症状评分比较(χ±s) 分

2.1.2 JOA客观体征评分 JOA客观体征各项评分2组治疗前后组组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后及随访时2组组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组JOA客观体征评分比较(χ±s) 分

2.1.3 JOA总分 JOA总分2组较治疗前显著提高(P＜0.01)，治疗后及随访2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.2 Prolo评分 Prolo各项评分治疗前后2组组内比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)，治疗后2组比较差异无统计学意义(P＞0.01)。见表4。随访时，2组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表4。

表3 2组JOA总分比较(χ±s) 分

表4 2组Prolo评分比较(χ±s) 分

2.3 VAS评分 2组VAS评分治疗后组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后2组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；随访时2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 2组VAS评分比较(χ±s) 分

2.4 临床疗效 观察组临床控制53例，显效24例，有效12例，无效4例，总有效率 95.7%；对照组临床控制41例，显效28例，有效14例，无效11例，总有效率88.3%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。于治疗结束后3个月进行随访，观察组复发5例(5.4%)，对照组复发14例(14.9%)，复发率2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 不良反应 治疗过程中2组均未发生对正常生理状态指标(如意识、感觉、运动、睡眠、脉搏、心率、呼吸等)产生的不良影响，观察组1例发生急性胸胁痛，经对症处理后痊愈。

3 讨论

现代医学认为椎间盘随年龄增长而发生退变，制动、过度或异常活动、慢性劳损、畸形等因素可引起或加速椎间盘退变［11-14］。腰椎间盘突出症的发病机制，主要有神经根受压机制、化学炎症机制、自身免疫反应机制等学说，机械压迫可导致神经根传导特性的损害和神经根营养障碍。轻度的腰椎间盘突出症多选择非手术治疗，主要方法包括卧床休息、中医手法、针灸、牵引疗法、药物等。牵引治疗可通过增大椎间隙、增加髓核内的负压回吸力及后纵韧带对突出髓核产生的回压作用、纠正后关节位移、改变突出物与神经根的空间位置关系［15］。朱干、朱国文等［16-17］研究认为牵引可以松解神经根与周围组织的粘连，解除或缓解神经根受压，使受损的神经根得到不同程度的改善和修复，从而改善神经功能状态。

腰椎间盘突出症属祖国医学中“痹证”“腰腿痛”等范畴，祖国医学认为经络，气血与脏腑功能的失调与腰椎间盘突出症的发生关系密切，主要是由于素体肾亏体虚，加之外伤或风寒湿热之邪侵袭致经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。

手法作为治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一，具有“简、便、验、廉”的特点。但临床上如果不能规范操作则可造成医源性损伤。因此，系统、规范、有效的治疗手法越来越受到国内外医学界的广泛重视。“三步三位手法”是已故宋贵杰教授根据腰椎间盘突出症的病理特点，结合腰椎的解剖结构和生物力学特性，以“顺生理、逆病理”为理论基础［18］，经多年临床实践形成的一套完整的、独具特色的腰椎正骨理筋手法。三步三位手法治疗腰椎间盘突出症是建立在阴阳五行、营卫气血、脏腑经络学说基础之上，并讲求整体观念，以辨证论治为原则。其作用机制［8］在于手法可通过促进病变部位毛细血管扩张，血流量增加，加快新陈代谢，从而有利于损伤症状的恢复；通过促进淋巴回流加速，加强水肿吸收，对渗出起到治疗作用；通过消除神经根、马尾、硬膜及硬膜外组织的炎症水肿，从而使狭窄的椎管相对扩大，解除压迫，减轻症状；通过改善椎管内外各组织的血液循环，特别是神经组织的血液供应，以加强脊柱的稳定性；有利于腰椎关节整复，纠正腰椎异常生理曲线和脊柱力学失衡，使腰椎小关节恢复良好的位置；手法可起到舒缓身心、消除紧张，缓解疲劳，对神经系统产生抑制调节作用而镇痛。

本研究结果显示，以“三步三位手法”治疗的观察组，其治疗后JOA总分、Prolo各项评分及VAS评分均优于对照组，但在3个月随访时比较，JOA总分及VAS评分，2组无统计学差异，说明观察组近期疗效优于对照组，但远期疗效无差别。Prolo各项评分随访时，2组比较有统计学差异，说明观察组远期疗效优于对照组。观察组在缓解患者自觉症状及疼痛方面，近期疗效显著，2组治疗过程中无明显不良反应。

“三步三位手法”手法治疗腰椎间盘突出症尽管近期疗效显著，但还存在以下不足：1)手法的定性、定量规范化标准有待进一步研究；2)治疗缺乏远期随访结果，远期疗效仍不明确；3)患者的依从性较难控制，因而影响手法治疗的疗效；4)手法流派太多，缺乏统一的疗效的评定标准，因而推广难度大；5)适应手法治疗的腰椎间盘突出症病例纳入需要一个行业标准来进一步规范。