早期训练干预对脑损伤早产儿神经系统发育及脑瘫发病率的影响

马红敏　　胡文辉　　王丽珍

[摘要] 目的 探討早期训练干预对脑损伤早产儿神经系统发育及脑瘫发病率的影响。 方法 选取2010年1月～2016年3月我院儿内科就诊脑损伤早产儿200例，根据患儿家长能否积极参与干预指导者分为干预组144例与对照组56例。两组患儿予以常规干预措施，干预组患儿在此基础上予以早期训练干预，两组患儿均干预24个月。观察两组患儿干预6、12、24个月后发育商和经振幅整合脑电图（aEEG）的变化，并比较脑瘫发生率。 结果 干预6个月、12个月和24个月后，干预组患儿的发育商水平明显高于对照组（P<0.05）；干预组患儿的aEEG检测异常率亦明显低于对照组（P<0.05）。干预24个月后，干预组患儿脑瘫发生率为1.39%（2/144），明显低于对照组的8.93%（5/56），差异有统计学意义（χ2=4.74，P<0.05）。 结论 早期训练干预有助于促进脑损伤患儿神经系统的发育、提高智力发育水平，降低脑瘫发病率。

[关键词] 早产儿；脑损伤；早期训练干预；神经系统；脑瘫

[中图分类号] R722.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0055-03

Effect of early training intervention on nervous system development and the incidence of cerebral palsy in preterm infants with brain injury

MA Hongmin HU Wenhui WANG Lizhen

Department of Pediatrics， Taizhou Enze Medical Center （Group） Taizhou Hospital， Taizhou 317000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of early training intervention on the development of nervous system and the incidence of cerebral palsy in preterm infants with brain injury. Methods 200 cases of preterm infants with brain injury admitted in the Department of Pediatrics in our hospital from January 2010 to March 2016 were selected. According to whether the parents of the infants were actively involved in the intervention， the infants were divided into intervention group （n=144） and control group （n=56）. The two groups of children were given routine interventions. The intervention group was given an early training intervention based on the above treatment， and both groups of children were treated for 24 months. The changes of developmental quotient and amplitude-integrated electroencephalogram （aEEG） were observed after 6， 12 and 24 months of intervention in both groups， and the incidence of cerebral palsy was compared. Results After 6 months， 12 months， and 24 months of intervention， the development quotient level of the intervention group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The abnormal rate of aEEG detection in the intervention group was also significantly lower than that of the control group（P<0.05）. After 24 months of intervention， the incidence of cerebral palsy in the intervention group was 1.39%（2/144）， which was significantly lower than the 8.93% （5/56） in the control group. The difference was statistically significant （χ2=4.74， P<0.05）. Conclusion Early training intervention can promote the development of nervous system in children with brain injury， improve the level of mental development， and reduce the incidence of cerebral palsy.

[Key words] Preterm infants； Brain injury； Early training intervention； Nervous system； Cerebral palsy

脑损伤早产儿是因新生儿在围生期发生非进行性神经组织损伤，患儿易出现智力下降、发育障碍、语言和情感障碍等，需积极干预治疗[1，2]。随着医学进展及重症监护技术在临床的应用，脑损伤早产儿的死亡率明显下降，但治疗后存活的患儿神经系统后遗症发生率有所升高，研究发现我国存活的早产儿中神经系统受损高达33.7%，脑瘫发生率为29.13%[3，4]。婴儿早期是大脑发育最快的阶段，神经发育可塑性较强，通过早期训练干预可加快脑损伤修复进程，使大脑机能较快得到恢复，减少神经系统后遗症率[5，6]。本研究观察了早期训练干预对脑损伤早产儿神经系统发育及脑瘫发病率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2016年3月我院儿内科就诊脑损伤早产儿200例。纳入标准：出生后6 h以内均经振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）检查检实。排除标准：先天遗传代谢性疾病。根据患儿家长能否积极参与干预指导者分为干预组144例与对照组56例。两组患儿性别、胎龄、出生体重和1 min Apgar评分等情况基本一致（P>0.05）。

1.2 方法

两组患儿给予常规干预，包括育儿指导、病情监测、体格发育检查及神经系统检查等。干预组患儿加早期训练干预，内容：①视觉训练：用色彩鲜艳的玩具吸引患儿的注意以训练视觉的发育，15 min/次，2次/d；②听觉训练：播放欢快的儿歌训练听觉的发育，15 min/次，2次/d；③触觉训练：通过手抓玩具或父母双手按摩患儿刺激训练触觉功能；④前庭运动刺激：将患儿抱在怀里轻轻摇晃刺激前庭平衡觉发育；⑤婴儿体操和运动训练：父母给予患儿肢体屈伸活动，诱导患儿伸手、抓握、蹬腿等主动和被动训练。两组患儿均干预24个月。观察两组患儿干预6、12、24个月后发育商和aEEG的变化，并比较脑瘫发生率。

1.3 观察指标

1.3.1 发育商的判断标准[7] 采用中国儿童发展中心的神经心理发育检查表进行评估，包括大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为等5项，分数越高表示神经心理发育越好。

1.3.2 aEEG结果判断标准[8] 振幅正常：波谱带上边界<10 V和下边界>5 V。振幅异常标准：波谱带下边界≤5 V，包括轻度异常：波谱带上边界≥10 V和下边界≤5 V；重度异常：波谱带上边界<10 V和下边界≤5 V。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组患儿干预后发育商比较

干预6个月、12个月和24个月后，干预组患儿的发育商水平明显高于对照组（P<0.05）。

2.2 两组患儿干预后aEEG检测异常率比较

干预6个月、12个月和24个月后，干预组患儿aEEG检测异常率明显低于对照组（P<0.05）。

2.3 两组患儿脑瘫发生率比较

干预24个月后，干预组患儿的脑瘫发生率为1.39%（2/144），明显低于对照组的8.93%（5/56），差异有统计学意义（χ2=4.74，P<0.05）。

3 讨论

早产儿脑损伤的发病机制较复杂，尚无有效的治疗和预防药物及方法。以往对早产儿脑损伤的治疗着重于早期生命的抢救，而对生命抢救治疗成功后患儿后期遗留的神经系统后遗症往往重视不够。由于早产儿脑发育未成熟，具有较独特的解剖生理学特点，其脑损伤主要表现脑室内的出血及脑室周围白质的软化，是导致患儿发生脑瘫、视听觉和认知行为异常的高危因素之一，是婴儿时期发生致残的常见致病原因[9-12]。因此，如何提高脑损伤早产儿的预后，减少神经后遗症几率是儿科研究的难点与重点。2岁内婴幼儿的脑组织系统处于快速发育期，大脑细胞的功能可塑性及代偿性较强，损伤后发生自动修复的能力强，此时脑组织中的树突细胞数量明显增多及神经髓鞘发育加快，此时给予足够的丰富环境刺激能够促进神经细胞轴突和树突的形成及神经纤维的髓鞘化，促进脑损伤功能恢复。因此，对早产儿脑损伤越早进行早期训练干预，越有利于脑功能的重塑，促进神经系统的发育[13-15]。

研究已证实大脑的中枢神经系统发生损伤后，在条件适宜时其部分大脑神经元可发生自动修复和再生；大脑部分由于疾病而丧失的正常功能可逐渐由日常学习、工作及训练来代偿完成，并可引起大脑相应的皮质代表区的细胞扩增与功能的代偿[16，17]。早期训练干预通过患儿视觉、听觉、触觉训练、前庭运动刺激、婴儿体操和运动训练等方法进行康复刺激训练，经神经末梢向大脑中枢神经系统输入正向感知信息，激活患儿对外界刺激的相应反馈与反应，刺激相关功能区的脑部神经通路，能加快大脑的血液循环，促进侧支循环建立，不仅促进神经细胞轴突和树突的形成及神经纤维的髓鞘化；而且促进健侧脑细胞或者病灶周围组织重建及代偿，提高其神经可塑性和功能重组特性，促进了新的有效神经通路的形成及突起的再生，从而促进大脑功能重组并逐步恢复，激发中枢神经通路的恢复与重建，促进患儿神经功能的发育，减少神经系统后遗症的发生率，改善患儿的预后[18-20]。目前研究认为对脑损伤儿童的干预时间愈早愈好，患儿大脑可塑性较强的发育阶段予以早期的康复训练干预，方可促进大脑中枢神经功能更好的重建与代偿，更好发挥大脑细胞的可塑性和代偿潜能[21，22]。李延辉等[23]研究发现高危早产儿脑损伤予以早期康复干预后的临床疗效肯定，能显著提高患儿的智能和运动功能，减少神经伤残。本研究发现干预6个月、12个月和24个月，干预组患儿的发育商水平明显高于对照组，且干预组患儿的aEEG检测异常率亦明显低于对照组。提示早期训练干预用于脑损伤早产儿的效果肯定，有助于促进脑损伤患儿神经发育、提高智力发育水平。同时研究发现干预24个月后，干预组患儿的脑瘫发生率明显低于对照组。提示早期训练干预用于脑损伤早产儿促进损伤神经细胞的修复，降低脑瘫的发病率。我们认为婴幼儿的脑组织系统发育处于快速期，具有较大可塑性，通过早期训练干预充分发挥大脑的代偿功能，激发患儿的潜能，促进了新的有效神经通路的形成及突起的再生，有利于修复神经损伤，降低神经伤残的发生率，减少脑瘫的发病率，改善患儿的预后。

总之，早期训练干预有助于促进脑损伤患儿神经系统的发育、提高智力发育水平，可促进损伤神经细胞的修复，降低脑瘫的发病率，改善其预后。

[参考文献]

[1] O'Callaghan ME，MacLennan AH，Gibson CS，et al. Epidemiologic associations with cerebral palsy[J]. Obstet Gynecol，2011，118（3）：576-582.

[2] 陈光福，张蕴芳，陈美清. 早产儿脑损伤早期干预模式与临床路径研究[J]. 中国当代儿科杂志，2014，16（1）：35-39.

[3] 马力，温晓红，杨海波，等. 影响早产儿脑损伤的相关因素分析[J]. 中国当代儿科杂志，2016，18（6）：471-475.

[4] 罗芳，陈正，马晓路，等. Infanib对新生儿重症监护病房出院早产儿早期运动发育及预后评估[J]. 中国当代儿科杂志，2013，15（1）：5-8.

[5] De Kieviet JF，Piek JP，Aarnoudse-Moens CS，et al. Motor development in very preterm and very low-birth-weight children from birth to adolescence：A meta-analysis[J]. JAMA，2009，302（12）：2235-2242.

[6] Baroncelli L，Braschi C，Maffei L. Visual depth perception in normal and deprived rats：Effects of environmental enrichment[J]. Neuroscience，2013，236（10）：313-319.

[7] 刘敬，杨于嘉，封志纯. “早产儿脑损伤诊断与防治专家共识”解读[J]. 中国当代儿科杂志，2012，14（7）：885-887.

[8] 鄧松清，付俊鲜，康琳敏，等. 振幅整合脑电图在早产儿脑损伤早期诊断的研究[J]. 四川大学学报（医学版），2013，44（2）：280-283.

[9] 喻韬，罗蓉，毛萌，等. 婴儿早期脑损伤后神经学评估与后遗症风险研究进展[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2009，5（5）：538-541.

[10] Back SA，Riddle A，McClure MM. Maturation-dependent vulnerability of perinatal-white matter in premature birth[J].Stroke，2007，38（2）：724-730.

[11] Brown NC，Inder TE，Bear MJ，et al. Neurobehavior at term and white and gray matter abnormalities in very preterm infants[J]. J Pediatrics，2009，155（1）：32-38.

[12] Titomanlio L，Kavelaars A，Dalous J，et al. Stem cell therapy for neonatal brain injury：Perspectives and challenges[J].Ann Neurol，2011，70（5）：698-712.

[13] Kolb B，Gibb R. Brain plasticity and behaviour in the developing brain[J]. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry，2011，20（4）：265-276.

[14] Johnston MV，Ishida A，Ishida WN，et al. Plasticity and injury in the developing brain[J]. Brain Dev，2009，31（1）：1-10.

[15] Kolb B，Gibb R. Brain plasticity and behaviour in the developing brain[J]. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry，2011，20（4）：265-276.

[16] Cioni G，D'Acunto G，Guzzetta A. Perinatal brain damage in children：Neuroplasticity，early intervention，and mole-cular mechanisms of recovery[J]. Prong Brain Res，2011， 189（2）：139-154.

[17] 高美哲，吴起，袁嫣然. 早期康复训练治疗早产儿脑损伤的临床研究[J]. 中国康复理论与实践，2010，16（7）：633-634.

[18] Cioni G，D'Acunto G，Guzzetta A. Perinatal brain damage in children：Neuroplasticity，early intervention，and molecular mechanisms of recovery[J]. Prong Brain Res，2011， 189（2）： 139-154.

[19] Holt RL，Mikati MA. Care for child development：Basic science rationale and effects of interventions[J]. Pediatr Neurol，2011，44（4）：239-253.

[20] Baroncelli L，Braschi C，Maffei L. Visual depth perception in normal and deprived rats：Effects of environmental enrichment[J]. Neuroscience，2013，236（3）：313-319.

[21] De Bruine FT，van den Berg-Huysmans AA，Leijser LM，et al. Clinical implications of MR imaging findings in the white matter in very preterm infants：A 2-year follow-up study[J]. Radiology，2011，261（3）：899-906.

[22] 李延辉，王风云，杨霞峰，等. 早期康复干预对新生儿重症监护病房高危早产儿脑损伤的疗效[J]. 中国康复医学杂志，2014，29（10）：970-972.

（收稿日期：2018-05-16）