床旁纤支镜在脑卒中后遗症肺部感染排痰困难患者中的临床应用

齐凤娥 刘波 王桂英 张建华

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.020

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜在脑卒中后遗症合并肺部感染排痰困难患者中的临床应用价值。方法 方便选取2016年3月—2018年3月在该院住院的脑卒中后遗症合并肺部感染排痰困难患者60例，采用随机分组法分为试验组（30例）和对照组（30例），试验组采用经负压排痰法，对照组采用纤维支气管镜排痰，观察两组排痰方法的效果。 结果 试验组排痰显效人数为11例，有效18例;对照组排痰显效人数7例，有效15例，试验组与对照组相比差异有统计学意义（χ2=3.612 5，P<0.05）。排痰前血气指标中试验组PaO2低于对照组[（54.86±25.53）mmHg vs （67.82±25.54）mmHg]，数据对比差异有统计学意义（t=4.663 2，P<0.05），而实验组与对照组患者的其他指标的数据比较差异无统计学意义（t=0.362 3、0.963 2、0.863 2，P>0.05）。在两组患者的排痰之后pH相比[（7.36±0.05） vs （7.34±0.05）]、PaO2[（76.26±22.89）mmHg vs （70.33±25.89）mmHg]、SaO2[（94.23±4.11）% vs （85.12±6.16）%]、PaCO2[（54.09±16.33）mmHg vs （62.86±26.21）mmHg]，相比较差异有统计学意义（t=4.661 3，4.623 2，4.963 3，4.632 3，P<0.05）。结论 经纤维支气管镜排痰效果显著，不良反应少，在直视下操作、气道黏膜损伤小、排痰彻底，值得临床推广应用。

[关键词] 纤支镜;脑卒中后遗症;肺部感染;排痰困难

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）11（c）-0020-04

脑卒中是目前临床上最为常见的脑血管疾病之一，而脑卒中患者往往需要采取反复住院进行治疗，而在住院治疗的过程中往往会并发很多并发症，其中最为常见的并发症便是肺部感染，而经过治疗的患者往往也会产生后遗症，产生后遗症的患者也往往会产生反复肺部感染的情况，这些患者往往会因为浑身乏力而无法及时地咳嗽与排痰，进而导致了患者的呼吸道各级支气管会出现痰液潴留的情况，给患者的正常通气造成严重障碍，甚至会导致患者出现缺氧以及二氧化碳潴留的情况，加重了患者的呼吸困难程度[1]。在临床上针对于这一情况一般需要采取雾化吸入进行治疗，除此之外，医务人员还需要指导患者定期进行翻身拍背等措施，以此来有效地促进痰液的排出，但是根据大量的研究显示，采取这些措施往往排痰效果并不显著，因此该院经过长期的研究与分析将床旁经纤维支气管镜排痰应用于脑卒中后遗症肺部感染排痰困难的治疗中，并与负压排痰法进行对比观察，该次研究方便选取患有脑卒中后遗症肺部感染60例患者（2016年3月—2018年3月）。取得了满意的临床效果。

1  资料与方法

1.1  纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄≥65岁，有明确的脑卒中病史，短期内出现咳嗽、咳痰、气促、发热等症状，并具有以下条件：①有进食、水呛咳病史;②喉内可闻及痰鸣音;③胸部听诊可闻及大气道湿罗音;④短时间内血氧饱和度波动较大，约10%左右，以上条件符合2条者;⑤两组患者均自愿参与该次实验，患者以及患者家属签署知情同意书，且该次研究通过道德伦理委员会的批准。

排除标准：年龄<65岁，无明确的脑卒中病史，严重的心力衰竭、急性心肌梗死、大咯血患者，以及其它支气管镜检查有禁忌证者。

1.2  一般资料

方便选取符合上述标准的脑卒中后合并肺部感染患者60例，其中男41例，女19例，年龄65～88岁，合并I型呼吸衰竭15例，合并II型呼吸衰竭5例，脑出血病18例，脑梗死42例，卒中后病程3～15年。采用随机分组：经床旁纤维支气管镜（简称纤支镜）排痰及肺泡灌洗为试验组共30例，负压吸痰管排痰者为对照组共30例，两组患者的年龄、性别、病情类型以及其他一般资料等数据经过该院医师的调查，结果显示两组患者的基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.3  治疗方法

对照组：该组患者均需要采取常规检查，主要包括实验室检查以及影像学检查，其中实验室检查主要包括血常规、血气分析等，而影像学检查主要包括肺部CT以及胸片CT检查检查等，检查完毕后需要常规给予氧疗，维持SpO290%～92%，据药敏结果选用抗生素抗感染治疗，袪痰、解痉、平喘等综合治疗，此外积极控制血糖、血压等合并症。当患者出现喉内有痰鸣音、SpO2波动较大在10%左右时及时给予翻身、叩背及负压吸痰管排痰：该院采取的排痰管为长度36 cm以及直径4.0 mm的16號一次性塑料可调压排痰管，需要将排痰管插入患者的鼻腔内10～15 cm深度处，注意需要通过采取中心负压吸引装置来对患者的痰液进行吸引，并观察吸出的痰量、SpO2指标，并于术后30 min血气分析检查。

试验组：在常规检查及治疗有基础上，当患者出现喉内有痰鸣音、SpO2波动较大在10%左右时，经床旁纤支镜（奥林巴斯LF-TD型）排痰及肺泡灌洗：充分吸氧，于纤支镜的下端涂抹少量利多卡因胶浆或石蜡油，经鼻腔缓慢插入纤支镜，先清除上呼吸道分泌物，然后通过声门进入气管，按照先健侧后患侧的原则进入左右主支气管、叶支气管，同时边进边清理气道内的痰液，在痰液粘稠不易吸出时可注入5～10 mL生理盐水，并反复负压吸引，当SpO2低于80%时需退出纤支镜，并给予氧疗，必要时可待SpO2升到95%以上时可再插入纤支镜操作，术毕观察吸出的痰量、术后30 min血气分析检查。

1.4  排痰效果的判定

临床评价：该院医师通过查阅相关文献，同时结合多年的临床经验，将床旁经纤支镜排痰后反应分为3个等级，即显效、有效以及无效。具体的分级情况如下。

显效：患者出现明显的咳嗽以及呛咳的情况，且医务人员吸取出患者较多的浓痰，浓痰吸取量超过10 mL;有效：患者出现轻微的咳嗽，且医务人员吸取出患者一定量的浓痰，浓痰吸取量为5～10 mL;无效：患者未出现咳嗽的情况，且医务人员吸取出患者少量稀薄痰液，浓痰吸取量未超过5 mL;除了对两组患者的治疗效果进行评判，还需要对两组患者的吸痰前后的血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、吸痰后30 min pH值、血氧二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标评价指标的情况。

1.5  统计方法

该院医师将两组患者的床旁经纤支镜排痰后反应等级以及血气指标评价指标等数据记录于SPSS 21.0统计学软件中，其中患者数据中的计量资料采取（x±s）进行表示，数据中的计数资料采用[n（%）]进行表示，分别采取t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  兩组患者吸痰率比较

试验组与对照组痰液排出率等数据，前者显著优于后者，数据对比差异有统计学意义（χ2=3.612 5，P<0.05）。见表2。

2.2  两组患者排痰前、后30 min动脉血气分析结果

试验组与对照组患者的排痰前、后30 min动脉血气分析等数据，前者显著优于后者，数据对比差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

3  讨论

脑卒中后遗症是指大脑血管突然破裂出血或者血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所引发的后遗症[2]，患者由于长期卧床、吞咽功能障碍、反复误吸等情况可能造成反复的肺部感染，而肺部感染又是脑卒中后遗症病人最常见的死亡原因之一。脑卒中后遗症患者反复肺部感染易出现排痰困难，分析排痰困难的可能原因有：①排痰能力减弱：一方面是生理原因，老年患者由于年龄的增长，身体机能会出现显著变化，患者的呼吸肌力量会出现减弱的情况，气管与支气管黏液纤毛功能会出现减退的情况，这些原因会导致患者的咳嗽效果较弱，无法将痰液咳出来[3]。另一方面是病理因素：出现肺部感染时，患者的气道内的分泌物会出现增多的情况，进而造成患者的气道出现狭窄的情况，最终导致病原微生物对患者的粘液纤毛的清除功能造成破坏[4]，无法有效地咳痰。加之长期卧床、营养不良、呼吸肌疲劳，而致咳嗽无力。该组病例均为65岁以上老人，更易出现排痰困难。②咳嗽反射减弱及迟钝：老年人大脑功能减退，咽喉部神经末梢感觉迟钝[5]，尤其是脑卒中后遗症的患者，因神经系统病变导致真性或假性球麻痹，使咽部的咳嗽感受器受到损害引起咳嗽及吞咽反射减弱，进而引起咳嗽反射的减弱，导致气道内痰液不易排出。③痰液粘稠：脑卒中后遗症患者肺部感染的病情加重便会导致患者机体内的体液丧失过多，进而引起痰液浓度增大，不宜通过咳嗽将其咳出[6]。当患者发生排痰困难时，给予常规吸痰管排痰只能吸净口咽部、咽喉部的分泌物[7]，难以通过声门进入气管，不能解决气管内的痰液，吸痰具有很大的盲目性，吸痰不够彻底，而且容易损伤气道黏膜，引起出血及损害气道黏膜的屏障保护作用，排痰困难如仍不能解决将进一步影响患者的通气功能，SaO2也将会出现波动较大，不易被患者所接受。

经过多年的临床研究，该院医师把床旁经纤支镜排痰及肺泡灌洗应用于脑卒中后遗症合并肺部感染排痰困难患者的治疗中，使用床旁纤支镜排痰减少了患者的搬动[8]，应用心电监护仪监护进行操作保障了患者安全，经纤支镜吸痰是在直视下清除上气道痰液，减少了气道黏膜的损伤，可通过声门进入气管、左右主支气管、叶支气管等进行清理气道[9]。在纤支镜沿鼻、咽、喉、声门进入气管、主支气管的过程中，也使咽喉部感觉迟钝的神经末梢得到有效刺激，引发了咳嗽反射，而有利于小气道的深部痰液进入大气道，便于纤支气管吸取更多痰液，同时，生理盐水进行灌使气道还起到湿化气道、降低气道痰液粘性的作用，使排痰更为彻底，从而改善通气/血流比例及肺泡含氧量，有效提高氧合指数[9-10]，该组研究通过与负压排痰对比，显示试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

脑卒中后遗症合并肺部感染排痰困难的治疗中应用床旁经纤支镜排痰及肺泡灌洗，经临床反复实践有以下几点体会：①此类病人不需进行常规麻醉，脑卒中后遗症患者往往容易造成吞咽障碍、咽反射迟钝或消失，从而使咽部的咳嗽感受器不敏感，即使纤支镜到达咽部有些患者也不出现咳嗽反射，纤支镜到达咽部的同时也对咽部咳嗽感受器起到一定刺激作用，引发患者的咳嗽有利于痰液排出及小气道的痰液进入大的气道，故此类患者在行纤支镜操作时仅需给予支气管下端涂抹石蜡油或利多卡因胶浆起到润滑作用，避免损伤鼻、咽部黏膜即可。②纤支镜进入下呼吸道时尽量保持镜子位于气管、支气管内中间位，避免损伤气道黏膜，患者出现肺部感染时气道黏膜往往充血、水肿，气管相较正常状况是狭窄的，纤支镜尽量在气管、左右支气管及叶支气管内进行吸痰，一般不进入段支气管内进行吸痰，避免损伤气道黏膜，黏膜损伤后势必造成新的创面，使细菌在此大量繁殖而加重感染，对于段及以下支气管内存在的痰液可给予反复生理盐水灌洗后吸引，生理盐水的接触及移动均可刺激咳嗽反射，使段及以下支气管内的痰液涌入叶、左右主支气管而便于吸引，既不损伤气道黏膜，排痰也更充分、彻底。

该研究结果显示试验组排痰显效人数为11例，有效18例，总有效率为96.7%;对照组排痰显效人数7例，有效15例，总有效率为73.3%，试验组与对照组相比差异有统计学意义（χ2=3.612 5，P<0.05）。该结果与和瑞莲等[10]人的研究结果相似，在和瑞莲等人的研究中，治疗组患者治愈人数为7例，显效人数为3例，有效人数为8例，排痰总有效率为90.0%，对照组患者治愈人数为6例，显效人数为6例，有效人数为5例，排痰总有效率为75.0%，但是在其研究中对于纤支镜肺泡灌洗治疗的方法叙述较为详尽，值得该研究进行借鉴与学习。

综上所述，在临床上最为有效的排痰方法之一便是经纤支镜排痰及肺泡灌洗，在直視下操作、气道黏膜损伤少、排痰彻底，排痰有立竿见影的效果，不良反应少，值得推广应用。

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[9]  赵晓竹，尤琦红，吴向东，等.定位叩背优质护理在慢性阻塞性肺疾病合并感染患者治疗中的排痰效果分析[J].贵州医药，2017（12）：1336-1337.

[10]  和瑞莲，王艳，范波胜.纤支镜肺泡灌洗治疗脑卒中并发肺部感染疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014（16）：91-92.

（收稿日期：2018-08-21）