甘肃省城乡居民基本医疗保险整合的障碍探析

刘 华

（西北民族大学经济学院，兰州 730030）

引言

近年来，我国社会保障体系不断完善，改善民生、完善社会保障的各项举措不断出台，2014年机关事业单位基本养老保险并轨，2015年城乡居民基本养老保险制度合并，都是具有里程碑意义的社保政策。基本医疗保险作为我国社会保障体系的重要组成部分，多年来一直实行城镇企业职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）并存的体系框架，随着社会经济发展和人民生活品质的逐步提高，制度中存在的城乡分割、人群分割、待遇分割的缺陷越来越明显，严重阻碍着我国医疗保障体系的建设与完善。在城镇化和城乡融合的大趋势下，城镇、农村居民实行不同的医保制度不但浪费社会资源，而且有失公平。学界不断有学者在城镇、农村居民基本医保合并问题上进行研究。在整合方案方面，有学者提出从农民工保障的角度实现新农合与职工医保的整合，顾昕等人认为整合最终应该实现“一种制度、多个标准”，而孙祁祥等认为应在适当的时候实现由“多个标准”向“一个标准”过渡。筹资方式上，有学者认为应实现以税收为主的医疗筹资体系，筹资水平上，周寿祺等学者提出不同费率的城乡医保制度衔接必须通过政府“托低就高、增加投入”，刘继同也建议通过增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新和整合，利用社会保险大数法则和风险分担机制，解决筹资问题。

总地说来，城乡居民基本医疗保险整合，就是对城镇居民基本医疗保险和新型农村居民基本医疗保险的合并。由于十多年来这两套制度的管理经办、资源待遇都有较多差异，所以笔者认为，要进行这两项医保的整合，不只是医保政策的合并，还应该包括医疗资源、管理等多方面的融合。2016年1月，城居医保和新农合进入实质性改革阶段，国家下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求尽快整合城居医保和新农合，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），这是实现基本医疗保险统筹发展的重要环节。同年4月，国务院办公厅又印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，提出巩固完善全民医保体系，推进整合城乡居民基本医保制度。据此，国家将在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等六个方面整合城乡居民医保,居民将不再受城乡身份、地域分布的限制，进入统一的医保体系，按照统一政策缴费，享受相同的医保待遇。服务层面上，国家也将提供统一的定点医疗机构管理和更完善的经办资源，消除制度分设、管理分割、资源分散的障碍。根据该《意见》，目前全国已有三分之二的省份，对建立统一的城乡居民基本医疗保险进行了总体规划部署或已全面实现整合。2017年，甘肃省也制定了城乡居民医保整合方案，并实施了一系列的整合工作。

一、甘肃居民基本医疗保险整合现状概述

2015年底，甘肃省常住人口2599.55万，其中农村常住人口1482.49万，城镇常住人口810.06万，城乡居民人口总计达到近2300万人，占到全省人口的92%。从居民参加基本医疗保险的情况看，2015年末，全省新型农村合作医疗的86个县（市、区）参合人数为1909.3万人，另有327万人参加了城镇居民医保，两项基本医疗保险参保人数共计达到2291.65万，占到全省人数的88.16%，可见城乡居民基本医疗保险在全省基本医保规模中占有重要地位。但是，从甘肃省基本医保报销水平上看，2015年，甘肃省城镇企业职工享受待遇人数为90.49万人次，基本医保基金支出80亿元，均次报销水平为8841元；城镇居民享受待遇人数为43.24万人次，支出12亿元，均次报销水平为2775元；报销水平最低的为农村居民，全年新农合保险基金支出额是81.06亿元,受益4270.58万人次，均次报销水平为190元。也就是说，90.49万人次企业职工获得80亿医保基金支付，而4313.82万人次居民仅获得93.06亿的医疗报销①2015甘肃省国民经济和社会发展统计公报。。诚然，企业职工的高缴费水平决定了高报销水平，但是城镇居民和农村居民的报销差距是制度城乡分割下的杠杆作用的结果。

根据国家部署，整合城乡居民基本医疗保险是逐步解决城乡居民医保报销差距，统筹基本医疗保险的第一步，而这一工作相对滞后。目前，全省在城乡居民基本医疗保险方面的文件，只有9月份由省卫计委转发的《国家卫生计生委、财政部关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》和《关于2017年全省新农合筹资水平调整的决定》，在国家《整合意见》的大形势下，甘肃省必会尽快出台整合规划，对城镇居民基本医疗保险和新农合的合并做出部署，从宏观上实现居民基本医保在医疗资源、药品目录、待遇水平等的统一。当然，甘肃省的低收入人口和农村人口占绝大多数,社会经济发展水平较弱且各项资源缺乏、政策支持不足，这种背景下居民医保合并还只是初步的制度合并，只有积极化解整合过程中凸显出来的更深层次的困境，才能实现二者真正意义上的统一，实现全省统筹发展医疗保障体系的新突破。必须不断提高城乡居民医疗保险的保障水平，它的公平合理、高效有序，不仅仅是2300万城乡居民医保待遇的问题，更是甘肃省医疗资源均等化的体现，是全省医疗保险统筹发展的必然要求。全省居民医保待遇的提高，还有一些技术的和现实的困难，例如居民缴费水平低、农村医疗机构条件差、财政补贴有限等等。

二、甘肃省城乡居民医疗保险整合的主要障碍

目前，甘肃省在医疗保障建设规划、管理经办、资源分布等的不足，已经成为城乡居民医保整合的障碍，严重地制约着整合进程，长此以往，就会出现制度相同、实际保障不同的“两张皮”现象，偏离整合目标。因此，甘肃应正视这些障碍，采取措施消除障碍，保证城乡居民医保体系建设顺利进行。

（一）医疗保险整合缺少体系建设规划

笔者认为，医保体系化建设是一个较抽象的概念，它是医保制度制定的指导原则，是基本医保、补充医保、商业医保以及医疗救助等制度紧密衔接的基础。有效的医保整合规划能实现医保制度一体化和协调发展，使各项制度充分地发挥其功能。在城乡居民基本医疗保险整合过程中，体系化建设关系到地区医保制度整合的效果，是实现城居保和新农合整合及早规划、主管部门职能互通衔接、政策推行顺畅有效、医疗资源均衡分布等任务的重要根基。目前，由于这一指导思想的缺失，甘肃省城乡居民医疗保险整合工作推进慢且效率低下。例如，国家早在2016年1月出台了居民医保整合意见，一些较早规划的省份，新农合参保人员2017年的缴费已经按照城居医保政策实施，并且待遇水平明确，而甘肃省直至2016年12月才出台整合方案，一些地市不得不继续出台2017年新农合的缴费政策；2017年，各地区的医保整合推进存在盲目性且推进较慢，有一定的行政资源浪费，这种低效的根源就是缺乏体系建设规划结果。又如，省内卫生部门、社保部门等医保参与主体不能协调作业，多是各部门独立地参与医保整合，而不是通过体系建设规划将部门作为整合的一部分；同一部门如医院、医保中心等基层单位参与医保整合工作时有时有偏差和僵化，被动地执行文件规定，对实施中的难点和问题缺少上下沟通反馈的渠道，这是基层医保主体不了解全省医保体系建设规划的结果，是省级医保整合体系建设规划缺失而导致了基层医保整合不顺畅的结果。

（二）多部门参管滞延医疗保险整合进程

一方面，我国农村合作医疗初期，居民医保业务的主要负责部门是卫生部，人力资源和社会保障部成立后，多省医保管理职权发生转移。但是，甘肃省医疗保险一直以来都由人社厅负责职工和城镇居民基本医保，卫生计划委员会负责新农合，长期的分权参管形成了甘肃居民医保“两张皮”的状态，在管理部门、工作方式、经办模式和业务流程方面都存在差异。要把分割状态下的体系打破融为一体，就涉及机构撤并、人员整合、编制调整的问题，这必然要经过一段较长的时间。国家《整合意见》出台后近一年的时间里，甘肃省仍没有明确居民基本医保的主管部门，这就进一步滞延了居民医疗保险整合的进程。另一方面，由于甘肃省人社部门和卫计委医保部门居民医保的管理职权交叉重叠，造成资源浪费的同时，部分管理经验和参保人员数据库不能共享，使省内居民医保信息的整合难度也有所增加。加之，长期以来居民医保管理、制度的“双轨”运行，造成一些基层工作人员对城居医保和新农合制度缺乏全面认识，整合中基层工作人员的业务操作能力参差不齐。可见，在今后的一段时期内，这些因素都将对甘肃省城乡居民医保的整合产生延滞的负面效应。

（三）城乡居民医保内容差距大增加整合难度

报销流程方面，目前甘肃省部分农村居民异地住院时需先行垫付住院费，然后持相关证明和医院结算单据回当地新农合管理部门进行审核，再提交到县级新农合管理部门进行复审之后才能报销，报销过程比较复杂。但城镇居民由于居住地多在城镇的缘故，医疗费用大多都可以实现省内即时结报，这种由于医疗机构联网、省内异地结算进程而产生的报销流程的差距，不利于农村居民医保报销，同时也会在一定时期内影响医保整合。

待遇差距方面造成的整合难度更不容忽视。甘肃省新农合个人缴费150元，筹资标准为570元①2014年甘肃省卫生计生事业发展简况之三——医疗保障与卫生资源。，缴费水平与城镇居民相当，但报销待遇却不同。城镇居民医疗报销参照企业职工医保的《药品目录》和《诊疗目录》执行，而农村居民医保的这两个目录是单独制定的，2015年县、乡、村三级的《药品目录》内容虽然有所增加，但有些地方连胃药等基本药品都不能报销，再加上一些乡、村药品供应少、药品种类有限，城乡医保待遇不同。此外，分级诊疗工作部署不完善扩大了省内城乡居民医保待遇差距。分级诊疗制度是国家缓解大医院医疗资源紧张、基层医疗资源闲置的一个重要举措，但它需要地方医疗资源的合理配置。甘肃省医疗资源和诊疗水平落后，一些县、乡、村可治疗的病种和提供的诊疗手段有限，而《甘肃省分级诊疗制度实施方案》规定要实现90%的患者县级诊疗，凡符合分级诊疗的病种原则上只能在县、乡级定点医疗机构就诊，不得越级诊疗；执意要转诊的，经审批后新农合资金2016年按照分级诊疗定额补偿的20%比例报销，2017年不予报销；2017年5月出台的甘肃省《关于进一步完善分级诊疗制度建设的补充意见》明确了双向转诊制度，分级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。应该说，规定本身是符合国家分级诊疗实施需要的，但是在省内医疗资源分布不均衡，医疗资源标准化配置还未完全落实的情况下，这些规定会加大农村居民就医、报销难度，进而加大医保整合工作的难度。

（四）医疗资源分布不均延长整合周期

据《2016年甘肃省卫生计生事业发展统计公报》显示，截至2016年末，甘肃省每千人口执业（助理）医师2.04人、注册护士数1.94人、床位5.23张[3]，这种落后于全国平均水平的医疗资源供给情况，还显现出了较大的城乡差距。甘肃省三类医疗机构里，二级及以上医疗卫生机构为第一类，乡镇卫生院和社区卫生服务中心等一级医疗卫生机构为第二类,村卫生室和社区卫生服务站是第三类①《甘肃省深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务责任分工》。。2016年底，全省共设1376个卫生院，床位数24608张，设16719个村卫生室，每万人拥有卫生技术人员数为35人；相比之下，全省医院446个，床位100882张，占全省全部医疗床位的73.87%，每万人拥有卫生技术人员数为76人②2016年甘肃省卫生计生事业发展统计公报。，若将城市和农村的常住人口因素考虑在内的话，城乡医疗卫生供给的差距将更大。再加上资源供给的逐利效应，使得大量专业技术人才和先进设备向全省一、二类医院集中，部分受扶持力度小、投入少的乡镇卫生院和村卫生室等二、三类医疗始终处于低水平发展，机构人才储备少、设施条件简陋、疾病有效治愈率低，迫使一些有条件的农村患者选择异地就医，而甘肃省通过降低报销比例、取消报销资格的手段干预这种市场选择,这不仅不能达到分级诊疗效果，还会使部分农村居民对新农合失去信赖而退保。因此，甘肃省医疗资源分布不均已然转化为城乡居民医疗保险统筹需求和医疗资源供给差距之间的矛盾，这一矛盾是实现城乡居民医保体系整合、统筹目标必须用较长时期解决的一项重要任务。

四、甘肃省推进城乡居民医疗保险有效整合的措施

（一）树立城乡居民医疗保险整合中的体系建设观念

一是要以医保体系建设观念引导制定医保体系建设规划，以部署医疗保险的制度政策、管理机构手段、主体行为，推进城乡居民各医保制度的系统化建设。医保体系建设规划应涉及县、乡、村经济水平和居民收入的差异，居民医保待遇的动态调整机制，医疗机构建设分布等，是甘肃省未来十年医疗保障的发展布局。同时，规划中应涉及根据甘肃医保建设需求而制定的整合工作步骤，而不是零散地下达文件，这样可以减少基层部门在整合工作中的盲目性和被动性，明确甘肃省居民医保整合的方向和目标，有计划分步骤地进行医保整合。二是要在医保体系建设观念下推进各项医保制度的融合。如确定基本医保和大病医保的主要保障范围，对基金收支、管理手段、待遇水平进行同步调整；明确商业保险参与社会医疗保障的“界限”和对医疗保障的补充作用，防止“以商代社”；细化医疗救助标准和救助渠道，对农村居民的医疗救助方式应既能缩小城乡差距，又能解决居民实际问题。总之，应注重各项制度之间的协调、统一，更要明确每一项医保内容的保障范围，既做到分工明确，又能体现医保的全面覆盖，防止资源浪费。三是依靠医保体系建设观念实现省内地区间医保合作。地区间医保合作是省级医保统筹工作的重要内容，甘肃省应本着医保体系建设观念，着眼于整体医疗水平的提高和地区间居民报销的顺畅便利，思考有利于医疗机构合作的路径，从宏观角度考量农村居民医保报销、经办等规定的合理性，加快农村地区系统联网，缩小城乡医保差距。

（二）明确城乡居民医保整合后的医保主管部门

人社部门目前是社会保障事务的综合管理主体，且有专业的管理体系和经验，承担城乡居民医保职责能够优化资源配置、提升管理效率。因此，甘肃省应将城乡居民医保归口甘肃省人社厅管理，成立城乡居民医疗保险处，合并城镇居民医保和卫生厅下设的新农合办公室的职责，推动管理资源整合；强化其他部门如医保办、财政、保险监管等的职责并参与辅助管理，如卫生计划委员会应更突出医政管理、药政管理、定点医疗机构和定点零售药店资质的审核监督职能，省级卫计委制订定点医药机构的准入原则和管理办法，地方卫生计划机构负责基本医疗定点机构的准入和退出；民政部门要加强对民间社保参与主体的监督；各级经办机构应不断提升基金的预算、决算能力，确保医保基金收支平衡。总之，省内居民医保主管部门的明确，有利于居民医保管理资源的有效配置，缩短整合滞延的时间。另一方面，应加强人社厅信息管理中心的辅助作用，完善居民医保信息录入和更新管理，同时利用管理优势推动定点机构、医疗救助、参保主体的信息业务协同，实现数据和管理经验共享，为社保、卫生、民政、医疗机构、经办机构等信息资源的整合提供保障。最后，人社部门还应该关注基层社保工作者的专业知识培训，通过网络、媒体为居民提供城乡基本医疗保险整合的宣传和政策讲解，消除居民的观念差异和对基本医保两套体制的传统认知。

（三）缩小城乡居民医保的隐性差距

首先，要缩小报销流程上的隐性差距。医保报销流程的差距来源于省内医疗信息系统不畅、地域差异而产生的报销障碍，主管部门要尽快实现全省各级医疗机构联网，省内跨地区结算联网，尤其是实现全省参合人员的门诊慢性病、特殊疾病以及住院等费用的即时结报。加速参保缴费流程创新，如增加社保卡的发放数量并扩展较低信用额度的金融功能；开发城乡居民参保缴费APP,注重该软件操作的简易性，并与兰州银行等金融机构共同研究参保缴费的激励政策。同时，也要注意因分级诊疗等原因造成的居民报销审批流程复杂化的情况，对于分级诊疗病种应进一步细化，不符合报销条件的，经办机构应通过电话、网络等渠道说明，以保证农村居民参保不退保，减少医保整合阻力。其次，要缩小医保待遇的隐形差距。医保主管部门应在保障基金安全的情况下，扩大新农合《药品目录》范围，统一居民医疗保险的“三个目录”；根据待遇动态调整机制，根据参保人员缴费情况、当地经济水平、城乡居民收入水平切实调整居民报销比例。对年度内没有疾病发生的参合居民，不应简单地用领取感冒药的办法抵消医保缴费，可以提供有实际意义的医疗保障，如两年一次的县级医院常规体检、建立门诊、大病重病档案等。对于城乡贫困居民，相关部门应继续完善信息录入、贫困认定和补助标准，通过民政救助分级补贴这部分居民的参保缴费。最后，分级诊疗措施应更具科学性。分级诊疗制度的实施应该上下并进，强调制度强制性和执行力的同时，要坚持基本医保建设初衷，通过医疗下乡、义诊等服务丰富农村医疗服务内容，减少分级诊疗的负面影响，保障医保整合顺利进行。

（四）同步推进城乡居民医疗资源均等化建设

第一，推进城乡居民医疗设施的均等化建设。实现医疗设施均等化，在各地区分布必要的医疗机构，并在诸如床位数、卫生设施条件、基本医疗设备等方面制定建设标准，根据标准化建设方案进行乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构的设施、服务和医护水平改造，基本满足该地区参保患者需要。其中，医疗资源科学布局必不可少，可以村卫生室与城镇卫生服务站医疗设施基本一致，县、乡医院与城镇区级医院设施基本一致为原则，因地制宜地推动妇幼、地方病、老年养护等专科卫生院建设。这样，既减少了整合中的医疗资源分布不均障碍，又为分级诊疗推行提供保障。第二，推进医疗服务均等化建设。完全同等水平的医疗设施是一项长期任务，现阶段各地区可以一方面建立常住人口医疗档案，按病种等分类管理，提供相应的诊疗服务；另一方面可以引导建立省、市、县级医疗机构的帮扶、合作关系，开通部分病症医生会诊、网络诊疗多种渠道，消除农村居民就医顾虑。第三，推进人力资源分布均等化建设。定点医疗机构的考评机制和动态出入机制中，应包含一部分医护人员交流培训的考核，加强一、二类医疗机构卫生专业技术人员基层交流，把基层工作、交流的经历作为职称晋升的基本条件；调整基层医疗机构医护人员结构，逐步统一公立和民办医疗机构医护人员待遇水平和资质认定标准，增加基层卫生技术人员培训机会。总之，采取措施实现城乡居民医疗资源分布均等化，为甘肃省城乡居民提供享受同等医疗服务的机会，是实现医保体系整合的重要内容

五、结束语

基本医疗保险体系的完善是一项重大的国计民生工程，城乡居民基本医疗保险体系的建立和完善是这项工程的重要环节，关系到每一位参保居民的利益。甘肃省基本医疗保险体系建立以来，为省内居民提供了有效的医疗保障，但也加深了城乡差异。国家《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》下发以来，甘肃省城乡居民医保整合工作逐步开展，但这不是简单的制度合并，更应包括各项管理体制、医疗资源供给等的融合。因此，我们必须清楚地认识整合过程中存在的体系建设观念、主要管理主体、医保待遇、资源分布等障碍，树立医保体系建设观念、明确管理主体、实现医疗资源均等化分布，以降低这些因素带来的滞延整合期间、弱化整合效果的负面影响。相信随着城乡医保整合的顺利进行，甘肃省居民将会享受更统一、更公平的基本医疗保障，甘肃省基本医疗保险体制也会向着更全面保障、更高水平待遇的方向发展。

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