无创通气联合全身糖皮质激素在AECOPD院前急救的应用价值

任远，龚秀芹

1.扬州市急救中心，江苏扬州 225007；2.扬州市第二人民医院急救科，江苏扬州 225002

慢性阻塞性肺疾病是一种发病率、死亡率均高的呼吸系统疾病，慢性阻塞性肺疾病患者由于气流受限呈进行性加重，院前急救接诊时表现为慢阻肺急性加重(AECOPD)，表现为气喘加重，甚至出现呼吸困难、昏迷[1]，如果没有及时发现与合理治疗AECOPD，患者常因呼吸衰竭、肺性脑病、气胸、心力衰竭等并发症而死亡。该文对扬州市急救中心2014年1月—2017年12月接诊的120例AECOPD进行回顾性分析，旨在探讨无创通气联合全身糖皮质激素在AECOPD院前急救的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

扬州市急救中心接诊的AECOPD患者120例，AECOPD诊断参照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版），120例患者既往均有COPD病史，病程均在3年以上，接诊时表现为日常活动量明显下降、呼吸频率大于25/次min、咳嗽咳痰加重，且排除支气管异物堵塞、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难等疾病。根据治疗方法不同分为两组，观察组60例，在对症治疗的基础上，给予无创通气联合全身糖皮质激素治疗，其中男11例，女9例，年龄为58～89岁，平均年龄为（62.3±10.2）岁。对照组60例，在常规对症治疗的基础上仅给予全身糖皮质激素治疗，其中男12例，女 8 例，年龄为 62～85 岁，平均年龄为（65.9±8.3）岁。该研究经医院伦理委员会批准和同意；患者或家属均签署治疗知情同意书。两组患者一般资料方面比较（年龄、性别、病程），差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

观察组在常规对症治疗基础上 （氨茶碱平喘、氨溴索祛痰），给予甲强龙（国药准字H20123319）40 mg静脉注射以及无创机械通气治疗。无创机械通气选用美国Respironics伟康双水平无创呼吸机，采用口鼻面罩人机连接，以患者最大耐受程度设置通气参数，通气频率设置为12～30次/min，吸气时间0.8～1.2 s，吸气压力（IPAP）10～20 cmH2O,呼气压力(EPAP)4～6 cmH2O,吸氧浓度设置30%～45%，无创通气时间为30 min。对照组在氨茶碱（国药准字H20059859）平喘、氨溴索（国药准字H20031314）祛痰常规治疗基础上给予甲强龙40 mg静脉注射。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者治疗前、治疗后生命体征（呼吸频率、心率）、脉氧饱和度

1.4 统计方法

将所有数据应用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，应用t检验，计数资料[n（%）]的比较用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组60例AECOPD患者通过常规平喘祛痰、双水平无创通气30 min以及40 mg甲强龙静注治疗后，患者的呼吸频率 （20.5±5.5）次/min较治疗前（32.4±4.6）次/min 明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），脉氧饱和度（92.4±3.8）%较治疗前（81.4±8.9）%明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组60例AECOPD患者在常规平喘祛痰基础上给予40 mg甲强龙静注治疗后，患者的呼吸频率较治疗前改变差异无统计学意义（P＞0.05），脉氧饱和度较治疗前也改变差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗前与治疗后的心率改变差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是气道慢性炎症性疾病，目前缺乏有效的治疗方法，患者病程中反复出现的急性加重是引起进行性发展的重要因素，是形成COPD患者病残率和死亡率的主要决定因素[2]，因此在急性加重状态出现时需要医疗上的积极干预。

AECOPD患者接诊时往往表现为不同程度的呼吸困难伴低氧血症，急救处理包括氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素治疗、机械辅助通气等。氧疗的基本原则是控制性给氧，氧浓度控制在35%以下，避免CO2储留，但急救时救护车辆上的氧源只能依靠鼻导管或面罩供氧，难以维持重要器官的供氧。支气管扩张剂通过舒张气道平滑肌而降低气道阻力和气道高反应性，但慢性阻塞性肺疾病急性加重时，患者吸气阻力增加，不能产生足够的吸气流速，使得吸入性的支气管舒张剂难以达到治疗效果[3]，而静脉使用的支气管舒张剂（茶碱类）对AECOPD效果较差，且不良反应发生率较高，限制了在AECOPD治疗中地位和作用。COPD急性加重时，气道内嗜酸性粒细胞聚集，气道水肿明显，此时糖皮质激素能降低炎症反应，减轻症状，但与吸入性支气管扩张剂相似，患者吸气阻力的增加限制了吸入性糖皮质激素的有效作用。糖皮质激素在AECOPD中的疗效还与给药途径有关，糖皮质激素通过产生基因效应与非基因的受体介导效应，使得静脉使用糖皮质激素相对于吸入性糖皮质激素作用持续时间会延长[4]。机械辅助通气是挽救AECOPD患者的重要治疗措施，AECOPD时表现为气道阻力增加、痰液引流不畅、呼吸肌疲劳，导致低氧血症及二氧化碳储留，往往需要气管插管或气管切开行有创通气，实际临床工作中患者家属往往不能接受，而且有创机械通气受操作环境、患者接受程度、并发症危害等诸多因素制约，限制了其在院前急救中的应用[5]。而无创机械通气由于操作相对简单、能提高患者的耐受性、并发症少等优点，在AECOPD院前急救时，发挥了不可替代的作用[5]。我国慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协助组对全国多家医院接诊的AECOPD患者进行的多中心随机对照研究后认为早期应用无创正压通气能改善AECOPD患者病理生理状态，减少插管率，缓解呼吸机疲劳，预防呼吸衰竭及肺性脑病发生[7]。

表1 呼吸频率、心率、脉氧饱和度在两组间的比较(±s)

表1 呼吸频率、心率、脉氧饱和度在两组间的比较(±s)

注：与组内治疗前比较，#P＜0.05；与同期对照组比较，*P＜0.05。

组别呼吸频率（次/min）治疗前 治疗后心率（次/min）治疗前 治疗后脉氧饱和度（%）治疗前 治疗后观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值32.4±4.6 32.5±3.4 0.135＞0.05 20.5±5.5 30.6±4.5 11.009＜0.05 109.5±5.8 110.5±4.2 1.082＞0.05 106.6±3.9 107.4±5.9 0.767＞0.05 81.4±8.9 80.9±10.2 0.286＞0.05 92.4±3.8 82.4±9.5 7.570＜0.05

该研究探讨无创机械通气联合全身糖皮质激素在AECOPD院前急救的应用价值。其结果显示：观察组治疗后呼吸频率 （20.5±5.5） 次/min较治疗前 （32.4±4.6）次/min明显下降，差异有统计学意义（t=11.009,P＜0.05），脉氧饱和度（92.4±3.8）%较治疗前（81.4±8.9）%明显上升，差异有统计学意义（t=7.570，P＜0.05）。观察组患者治疗前后心率无明显变化（P＞0.05），对照组治疗前后呼吸频率、心率、脉氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，无创机械通气联合全身糖皮质激素在AECOPD院前急救的临床效果佳。这一结果与国内相关学者的研究报道相一致[8]，进而可佐证该研究结果的客观性与真实性。运用无创正压通气在短时间内解除了患者气道的痉挛并减小气道阻力，应用糖皮质激素降低了气道炎症反应，使得患者的呼吸频率与脉氧饱和度得到有效改善，缩短了入院后住院天数、减少了并发症及死亡率、降低了气管插管和有创通气的使用，且治疗过程中无不良事件发生[8]。

综述所述，无创通气联合全身糖皮质激素是AECOPD院前急救的临床效果佳，其可作为治疗该疾病的有效方法之一，但该研究也存在一定的不足，如纳入的样本量较小，尚需进一步大样本、前瞻性、随机对照研究，进一步为无创通气联合全身糖皮质激素是AECOPD院前急救提供更加可靠的诊断依据。