老年人肌少症的筛查进展及国内患病现状

方 青，朱国英，方敏彦，黄东平

肌少症（sarcopenia）是指与年龄密切相关的骨骼肌质量减少及肌力下降和/或功能的减退[1]。2016年 10月修订的美国疾病分类临床修订版（ICD-10-CM）正式将肌少症编码为M 62.84，以便医生临床及科研使用[2]。随着全球老龄化问题的加剧，肌少症近年来成为了研究热点。本文就目前老年人肌少症的筛查评估新进展以及国内开展的相关流行病学研究进行综述。

1 肌少症的定义及发病机制

25岁开始，正常人的肌肉纤维的体积和数量开始逐渐减少。从20岁至80岁，肌肉质量（简称“肌量”，muscle mass）总共减少约40%[3]。当这种增龄的肌量损失超过正常的范围，就表现为异常。1989年，美国学者 Irwin Rosenberg首次提出“sarcopenia”术语，来描述这种与年龄相关的肌量减少的现象[4]。随着研究的深入，人们认识到肌少症的关键因素是肌肉强度（也称“肌力”，muscle strength）的损失，而不仅仅是肌量的减少。基于这一观念的变化，2010年欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP）将肌少症定义为“老龄化进程中以骨骼肌质量及力量下降为特征的临床综合征，并伴有残疾、生活质量降低甚至死亡的风险[5]”。

肌少症的发病机制是多方面的。源于组织学、生物化学、分子生物学等的研究证实，骨骼肌蛋白质合成减少、骨骼肌受自由基氧化损伤及修复受损、体内激素水平变化、神经-肌肉功能衰退及运动单位重组、线粒体功能紊乱等均与肌少症有关。其中，肌肉蛋白质净合成减少、骨骼肌纤维数量下降、细胞氧化损伤及修复受损是已达成共识的发病原因[6]。肌少症作为一种老年综合征，其病因多种多样，其主要病因可分为原发性肌肉减少和继发性肌肉减少。原发性肌肉减少是指与年龄增长相关的肌肉减少；继发性肌肉减少包括活动减少相关（卧床、静态生活方式、零重力状态）、疾病相关（各器官衰竭、炎性疾病、恶性肿瘤、内分泌疾病）和营养相关（能量或蛋白质的摄入减少、营养吸收障碍、胃肠功能失调、药物性厌食）等的肌肉减少[7]。

2 肌少症的筛查进展

2.1 筛查流程及截断值

1998年，Delmonico等[8]首先使用双能X线吸收仪（DXA）测量四肢肌肉质量，提出了用四肢骨骼肌质量指数[ASMI，四肢肌量（ASM）/身高2]作为肌量减少的诊断指标。ASMI低于健康青年人的2个标准差即诊断为肌量减少。但是，从肌少症的最新定义可以看出，仅测量肌量是不可行的。目前国际上使用较多的是EWGSOP推荐的肌少症筛查策略。它提出诊断肌少症要测定肌量、肌力和躯体功能三个方面。鉴于握力方便易测量，且与全身其他部位的肌肉力量有很好的相关性，推荐以握力为测定的肌力指标；躯体功能以寻常步速为测量指标。肌量以“低于同种族同性别的年轻健康成人2个标准差（SD）”为截断值。

EWGSOP建议筛查步骤为[5]：①先进行步速测试，若步速≤0.8m/s，则进一步测量肌量；若步速>0.8m/s时，则进一步进行手部握力测量。②若握力正常，则排除肌少症；若握力低于正常，则要进一步测量肌量。③前两步骤中，若测量的肌量正常，则排除肌少症；若肌量减低，则诊断为肌少症。

之后，全球多个肌少症工作组先后发布了关于肌少症的诊断共识，主要有国际肌少症组（IWGS）、亚洲肌少症工作组（AWGS）、美国国立卫生研究院基金会（FNIH）支持的肌少症项目组、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会公布的中国《肌少症共识》。这些共识中对肌少症的筛查流程，步速、握力和肌量的截断值也不尽相同。

IWGS[9]：于2011年发布了肌少症共识。该共识建议步速测试<1.0m/s者，进一步测量肌量。而肌量的截断值为：用 DXA法测定男性 ASMI≤7.23kg/m2，女性 ASMI≤5.67kg/m2。该诊断标准中未提及握力测量。

AWGS[10]：于2014年发布了肌少症共识。其诊断策略与EWGSOP相似，不同之处在于AWGS建议同时测量步速和握力。具体筛查步骤为：同时测量步速和握力，若步速和握力均正常，则排除肌少症；若步速和/或握力低于正常，则进一步测量肌量。其中，定义步速>0.8m/s为步速正常；男性握力≥26kg，女性握力≥18kg为握力正常；肌量以ASMI为指标，应用DXA测定时男性和女性的截断值分别为7.0kg/m2和5.4kg/m2，应用生物电阻测量法（BIA）测定时男性和女性的截断值分别为7.0kg/m2和 5.7kg/m2。

FNIH[11]：由FNIH支持的肌少症项目组利用9个大型队列研究和多中心临床试验中的老年数据（合并样本量26625例），运用分类回归树算法确定了基于临床的肌力和肌量的截断值，同时提出了用“四肢肌量/体重指数”（ASMBMI）作为肌量的测量指标。它给出了肌少症的两种定义：①低握力+低ASMBMI；②低步速+低握力+低ASMBMI。其中，步速≤0.8m/s定义为低步速；男性握力＜26kg，女性握力＜16kg定义为低握力；ASMBMI的截断值为男性<0.789，女性<0.512。

《肌少症共识》[12]：2016年由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织并编撰了中国的《肌少症共识》，提出了我国的肌少症筛查与评估步骤建议，进一步规范了国内肌少症的临床诊疗工作。建议筛查与评估步骤如下：①先行步速测试，若步速≤0.8m/s，则进一步测评肌量；步速＞0.8m/s时，则进一步测评手部握力。②若静息情况下，优势手握力正常（男性握力＞25kg，女性握力＞18kg），则排除肌少症；若肌力低于正常，则要进一步测评肌量。③若肌量正常，则排除肌少症；若肌量减低，则诊为肌少症。肌量截断值为：低于健康青年人参照峰值的2倍标准差。肌量测定应首选DXA，也可根据实际情况选择MRI、CT或BIA测量。

2.2 肌少症的筛查量表—SARC-F量表

从公布的肌少症共识来看，肌少症的诊断都需要测量肌量、握力和步速。这个过程不但耗时，而且需要专业化的人员操作，显然不适用于大规模人群筛查和临床上的快速评估。于是，有学者开始探索关于肌少症风险的筛查量表。2013年，美国学者Malmstrom和Morley等人开发了SARC-F量表，用于临床上快速评估肌少症的风险及社区老年人的肌少症风险筛查[13-14]。这为肌少症的评估方法提供了一个新的研究方向。

SARC-F量表包括五个问题，分别考察肌肉力量（Strength）、步行能力（Assistance walking）、从椅子上起立（Rise from a chair）、爬楼梯（Climb stairs）、跌落/摔倒（Fall）五方面的功能。每个问题提供三个备选答案，前三个问题的答案形式均为“没有困难，记0分；有一点困难，记1分；很困难/无法完成，记2分”。最后一个问题的答案形式为“无，记0分；1～3次，记1分；4次及以上，记 2分”。每道题的答案根据不同水平计0～2分，总分10分。总分大于等于4分者，即认为有较高的肌少症风险[13]。

目前，已有学者在中国香港、日本、美国等地区[15-17]研究证实了 SARC-F量表的信度和特异度较高，同时与主要共识标准（EWGSOP、IWGS和AWGS）之间也具有可比性。此外，SARC-F量表的阳性结果（≥4分）与患者躯体功能下降、跌倒和住院等临床不良结局存在着关联[18]。然而，SARC-F量表尚未在临床中较大规模使用。同时量表的敏感度较低[19]，可能会低估肌少症的患病率。

3 我国肌少症的流行病学现状

各国已有文献报道的肌少症患病率存在较大差异，可能受到研究人群的影响，也有可能是使用各种评价标准的截断值不同造成的。但不同人群间肌少症的患病率确实存在差异[20]。

近三年来，我国关于肌少症的研究越来越多[21-31]。孙建琴[22]等对上海地区60岁以上的体检和社区老人采用BIA法检测肌量，得出男性肌少症患病率为23.6%，女性为11.8%，且随年龄的增长肌少症患病率明显上升。同时，该研究也建立了上海地区老年人肌少症的截断值（BIA法）：男性ASMI≤6.66kg/m2，女性 ASMI≤5.24kg/m2。Cheng等[21]对上海地区18～40岁的健康青年人测量肌量，建立了肌少症的截断值（DXA法）：男性ASMI≤6.08kg/m2，女性 ASMI≤4.79kg/m2。同一调查显示，70岁以上男性肌少症的患病率为13.2%，女性为 4.8%，与日本和韩国的同年龄段患病率相似。Hong等[23]研究了老年人群中肌少症与脆性骨折的关系，发现在髋骨骨折病人中，男、女性肌少症的患病率分别高达41.9%和84.1%。张铁梅等[24]采用AWGS推荐的肌少症诊断标准（BIA法），调查得出北京60岁及以上的社区老人的肌少症患病率非常低，男、女性分别为1.3%和0.3%。

表1 中国的肌少症患病率情况

Woo等[25]分别用5种肌少症诊断标准（AWGS、FNIH、EWGSOP、IWGS和 SARC-F量表）计算了香港65岁及以上的老年人的肌少症患病率，发现：用 IWGS的诊断标准得到的患病率最高（男22.1%，女18.25%）；AWGS和EWGSOP标准计算的患病率接近（AWGS：男 9.35%，女 5.30%；EWGSOP：男9.50%，女8.55%）；采用FNIH定义的标准计算出的患病率均较低，这有可能与它采用ASMBMI代替ASMI作为肌量的评价指标有关。由于FNIH是基于美国人群数据制定的阈值，所以是否适用于中国还有待研究。值得注意的是，除了SARC-F量表之外，其余四种标准计算的男性肌少症患病率均高于女性，其原因值得探讨。

表 1总结了近五年来我国关于肌少症流行病学的相关文献。目前，我国报道的男性肌少症的患病率为1.3%～23.6%，女性患病率从0.3%～21.6%，可见患病率的差异很大。原因可能有：①选取的研究对象特征不同。大部分是社区老人，也有一部分研究对象是医院门诊病人和健康体检者。从年龄上看，虽然多是60岁及以上的老年人，但是进一步的年龄构成也不尽相同。而肌少症是一个和年龄密切相关的病症。②所采用的肌少症的筛查标准不同。有5篇文献采用了AWGS的标准，2篇文献采用了IWGS的标准，1篇采用了EWGSOP的标准，3篇文献采用了低于同人群、同性别的健康年轻人均值2个标准差为截断值。这些标准的差异不利于对现有资料进行同一分析，在流行病学的结果上表现得比较突出。

另一方面，很多学者开始运用队列研究，探讨肌少症的临床不良结局。目前反映临床结局的队列研究指标主要有：死亡率、机体功能下降、跌倒发生率、骨折发生率、住院率以及住院时间[32-36]。其中，对死亡率和机体功能下降的研究较多。虽然不同的诊断标准对于肌少症的发病率会有影响，但其对健康相关结局的影响是有限[25,37]。而且，无论使用何种肌少症的诊断标准，肌少症人群比非肌少症人群有着更高的死亡风险[37]。我国关于肌少症的结局指标研究也不多。王蓉等[38]对410名65岁及以上的老年男性为研究对象，随访1年的时间，观察增龄性肌少症对老年患者再住院率的影响。结果显示增龄性肌少症是老年患者再住院率的危险因素（RR值为5.46，95%CI为1.793～16.624）。

总之，随着对肌少症的诊断标准和评估方法逐渐达成共识，我国肌少症的流行病学资料逐渐完善。作为一个重要的公共卫生问题，肌少症的干预和治疗措施是后续的研究重点。另外，探索一系列适宜临床的的预后指标，也为后续肌少症的干预效果评价奠定基础。