某社区2016-2017年度处方点评与不规范处方分析

200031上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心

随着医药事业的飞速发展，药物品种不断增加，处方用药日渐复杂，多药联用也屡见不鲜。我国不合理用药的问题(IRUD)比自认IRUD普遍而严重的美国更严重[1]。全球患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。合理用药已经成为当今世界关注的焦点，1985年世界卫生组织(WHO)就提出了合理用药的概念，安全、有效、经济、适当是合理用药的四大要素[3]。

为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全，天平街道社区卫生服务中心首席质控组根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》的要求，建立处方点评制度，每月对处方实行综合评价。现对2016年1月-2017年12月的门诊处方用药进行回顾性分析，为促进临床药物的合理应用提供参考。

资料与方法

选取2016年1月-2017年12月，每月开具的抗生素处方150～200张，共查4 290张；每月不含抗生素的处方1 000张，共查24 000张。

方法：采用回顾性分析方法，依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《新编药物学》以及药品说明书等有关资料，对处方基本指标进行统计，并对不合理用药处方进行审核归类分析。

结 果

处方基本指标统计：抗生素处方中筛选出不合格处方379张(8.9%)；不含抗生素处方中筛选出不合格处方800张(3.4%)。抗生素使用比例2015年为3.93%，2016年为4.37%，均符合≤20%的规定。平均注射剂使用率2015年为16.3%，2016年为14.4%，均符合WHO制定的发展中国家平均处方注射剂使用率为13.4%～24.1%[4]的标准，低于上海市社区卫生服务中心15.16%的平均水平[5]。处方均次费用2015年为139.15元，2016年为158.05元。

不合理处方情况统计表，见表1。

讨 论

处方不合格原因分析：⑴不规范处方：天平街道社区卫生服务中心信息管理系统建设比较完善，门诊已推行电子处方，对处方的前记、后记、药品的规范名称、规格、剂量、用法等都设计了固定的模板，故较少出现问题。问题主要集中在缺医师签名、盖章及医师超权限开方，各种书写及修改不规范均出现在医师上门诊疗时所开具的手工处方。⑵用药不合理处方：①诊断与用药不符：无临床诊断，处方上开具各种药物，如安眠药、感冒药、眼药水、外用药膏等；诊断为上呼吸道感染，开具的是麝香解痛膏等。②药品超过规定用量：较多见的是中药注射剂处方使用剂量超过说明书要求。较大剂量的中成药注射剂与溶媒配伍后浓度过高，出现不溶性微粒的机会增加。有报道显示中药注射剂不良反应中，超剂量用药占总数的21.38%[6]。处方开具药物总量超过普通处方7 d用量、慢性病处方超过2～4周用量的规定。③药物的用法用量不适应：医生开具的处方药物用量超过规定剂量，此类错误多为医生录入时操作失误。降糖药物、胃动力药物、质子泵抑制剂、调脂类药物未写明服药时间。④联合用药不适宜：溶媒选择不当，如青霉素等药物加入5%葡萄糖或10%葡萄糖注射液，药物容易被催化分解而失效；配伍禁忌，如活菌制剂联合抗生素；有些药物间会发生相互作用的联合用药，药物未调整剂量，如地高辛与螺内酯合用。⑤药品的给药途径及间隔时间不适宜：注射剂改口服，如庆大霉素注射剂医嘱为口服，口服后药物受胃肠道酸碱度和消化酶的影响，真正能达到的血药浓度远远不足以发挥治疗作用；内服改外用，如甲硝唑片阴道用；给药时间间隔长，如门诊补液克林霉素1次/d。⑥重复用药：高血压患者，一张处方同时开具尼莫地平、尼群地平两种作用机制相同的药物；脑梗死患者予血塞通静脉点滴的同时，再予银杏叶片、血栓通胶囊口服。⑦未按照抗菌药物临床应用管理规定使用抗菌药物：速效杀菌药与速效抑菌药联用，如β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药联用，β-内酰胺类属繁殖期杀菌药，而大环内酯类为速效抑菌药，减弱β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。

表1 不合理处方情况统计

质量改进办法：①加强医务人员对《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《新编药物学》的培训、学习与考核，提升医生业务能力。②做好处方点评工作，定期将处方不合格情况向医务人员进行反馈及公示，必要时与奖惩挂钩。③药学技术人员严格按照操作规范调剂处方，对于不规范和不合理用药的处方，应当拒绝调剂，并及时告知处方医师重新开具。④利用信息化手段，将容易导致不合理用药的药物品种、规格、用法、用量等设置提醒，避免医师开具不合理处方。

处方不规范，直接影响医疗质量；不合理用药会造成药物浪费，降低药物疗效，增加药物不良反应，甚至危及患者的生命安全。社区卫生管理者必须担负起处方管理的责任，加强处方的管理工作。临床医师开具处方时应该严格遵守《处方管理办法》，认真书写，避免不规范处方。药师应严把处方质量关，提高处方审核水平，不合理处方及时予以纠正或上报。针对处方中存在的问题，不断完善信息系统。通过上述种种手段，不断提高处方质量。