不同体位下经皮肾镜取石术对肾盂结石患者呼吸循环及应激反应的影响

许连航　黎晓燕　韦金鸾　何英梅

【摘 要】目的：探究肾盂结石患者接受不同体位下经皮肾镜取石术治疗对呼吸、循环及其应激反应的影响。方法：以肾盂结石患者为研究对象，其均接受经皮肾镜取石术治疗，时间为2015年1月-2016年12月，例数为60例，根据其手术体位的不同分组，其中对照组实施俯卧位治疗，实验组则实施斜仰-改良截石位治疗，分析2组肾盂结石患者治疗的结果。结果：实验组肾盂结石患者呼吸系统指标[P（A-a）O2、PaCO2、PaO2、Ppeak、BE、PH值]稳定性优于对照组，差异显著（P<0.05）；实验组循环系统指标MAP、HR、CVP水平稳定性均优于对照组（P<0.05），实验组各时间段应激反应水平均低于对照组（P<0.05）；差异有统计学意义。结论：肾盂结石患者接受俯卧位、斜仰-改良截石位进行经皮肾镜取石术治疗，均可取得一定的效果，但斜仰-改良截石位对患者术中呼吸、循环的影响较少，降低其应激反应程度。

【关键词】肾盂结石；不同体位；经皮肾镜取石术；呼吸；循环；应激反应

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）23--01

肾结石是泌尿外科常见疾病，临床主要是采用手术的方式为患者实施治疗，其中经皮肾镜取石术的应用，具有一定的价值，其具有出血量少、创伤小、术后恢复快等特点[1-2]，俯卧位是经皮肾镜取石术中常见的体位，但是对于肥胖、老年等常存在心肺功能障碍的患者，则实施俯卧位治疗，较易导致其出现呼吸循环障碍的情况，且长时间体位压迫，会对其血液循环造成影响[3-4]。本研究主要对肾盂结石患者接受不同体位下经皮肾镜取石术治疗对其呼吸、循环和应激反应的影响作观察：

1 资料与方法

1.1 资料 以肾盂结石患者为研究对象，其均接受经皮肾镜取石术治疗，时间为2015年1月-2016年12月，例数为60例，根据其手术体位的不同分组。

纳入标准：确诊存在肾盂结石；b：年龄范围为18岁-45岁；c：无手术禁忌证；d：知情同意参与本研究。

排除标准：a：合并合并高血压、心功能异常、糖尿病、肝功能异常、肾功能不全等者；b：术前存在泌尿系统感染者；c：拒绝参与本研究者。

实验组中，30例患者的年龄范围为19岁-45岁，年龄均值为（34.02±8.56）岁，男女之比为18/12。对照组中，30例患者的年龄范围为20岁-44岁，年龄均值为（35.11±7.33）岁，男女之比为19/11。2组肾盂结石患者资料对比，无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 患者入手术室后在健侧上肢建立静脉通道，局麻下行健侧桡动脉穿刺置管术、监测无创血压、心电图、脉搏、血氧饱和度，B超引导下行右颈内静脉穿刺置管术。

1.2.1 實验组：斜仰-改良截石位摆置方法及要点：（1）病人麻醉后〔采取全麻方式〕，患侧身体尽量靠近手术床沿，并下移至手术床腿板可拆除成截石位位置上。（2）头部垫头圈，耳廓应放置于头圈中，健侧腋下垫一细长软枕，防止下臂受压，损伤腋窝下神经。（3）患侧臀下垫20 cm×15cm的沙袋，形成45°斜侧卧位，肾区用小枕或棉布垫高，注意显露腋后线及肩胛下角线。（4）患侧下肢垫大软枕，伸直并外展约15度，用约束带固定于一边腿板手术床上。健侧下肢外展15-25度，屈髋60-85度，屈膝90-110度，并固定于另一边腿板手术床上，使病人身体成斜45°轴线侧卧，然后把该手术床腿板分开。（6）在肩甲骨处置骨盆固定器，胸前置软枕，患侧手臂自然放于胸前软枕上。健侧上肢固定于托手板上，上臂外展不超过90°，以免损伤臂丛神经。

1.2.2 手术流程：（1）患侧肋腰部与会阴部同时消毒与铺无菌巾；（2）先完成输尿管插管，留置6F输尿管导管与16/18号双腔尿管；（3）在B超引导下确定穿刺点，建立工作通道；（4）置入输尿管镜或经皮肾镜，找到肾盂结石；（5）用钬激光或气压弹道碎石机击碎结石，碎石随灌注液由工作通道流出体外；（6）根据患者情况留置双J管与肾造瘘管。

1.2.3 对照组 麻醉成功后先截石位下完成患侧输尿管逆行插管，留置F6输尿管导管与16/18号双腔尿管，然后改俯卧位，重新消毒、铺巾，再行PCNL；建立PCNL通道 、碎石方法及术后处理同实验组。

1.3 观察指标

记录患者T0（麻醉前）、T1（麻醉后10分钟）、T2（尿管置入时）、T3（灌注碎石开始时）、T4（灌注碎石30分钟）、T5（灌注碎石60分钟）、T6（灌注碎石结束时）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、气道峰压（Ppeak）及各时点行动脉血气分析测： 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、BE、PH值，根据公式计算肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2），P（A—a）O 一 （PiO2一PaCO2×l/R）一PaO2，其中PiO2一FiO2×（大气压 一47），R为 呼吸商 （R一0.8）。同时在上述各时间点经肘静脉抽血并以放射免疫法测定肾上腺素（AD）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素浓度，观察其应激反应情况，同时对比2组的差异。

1.4 数据分析 数据通过SPSS21.0软件，作统计学处理，呼吸功能指标、循环功能指标、应激反应水平等计量资料以t检验。若P<0.05，则为统计学有意义。

2 结果

2.1 术中各时点呼吸功能指标

实验组患者呼吸功能指标[P（A-a）O2、PaCO2、PaO2、Ppeak、BE、 PH值]稳定性优于对照组，差异显著（P<0.05）。

2.2 术中各时点循环功能指标 实验组MAP、HR、CVP水平稳定性均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 应激反应情况

实验组各时间段应激反应水平均低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

经皮肾镜取石术具有创伤小、术后恢复快等特点，其已经是治疗肾盂结石的主要方法[5]。在实施经皮肾镜取石术的过程中，常选择俯卧位实施治疗，此种手术体位可将患者的肾出血量减少，控制内脏的损伤，手术中可获得较大的肾镜操作空间以及术野，但是其会对患者的心血管功能再造成一定的影响，患者处于俯卧位，会压迫其胸腹部，尤其是存在心功能不全者，对于肥胖者或慢性阻塞性肺疾病患者，其可能给会导致出现呼吸不畅以及心率下降的情况[6]。为此许多学者建立起多种其他体位下的PCNL，包括侧卧位、仰卧位及斜卧位。仰卧位虽然避免俯卧位的不足，但是其存在穿刺区域缩小、镜体摆动受限、建立多通道困难等不利因素。斜卧位综合了俯卧位与仰卧位的优点，在斜卧位下施行PNCL可取得较好的效果。但不管采取任何体位，都需要先采用截石位进行输尿管逆行插管，建立人工肾积水，然后改换为相应体位进行PCNL。术中多次改变体位，导致手术的连贯性受到影响，风险性增加，特别是截石位更改为俯卧位，其血容量会重新进行分布，从而患者较易出现有效循环血容量不足的情况[7]。患者处于俯卧位，则其腔静脉位于高位，其静脉回流较为困难，会使得其出现回心血量不足的情况，且将其肾区垫高会增加其腹内压，导致其心率和血压水平下降。而实施斜仰卧位进行手术，是垫高其患侧腰部，其体位较为舒适，不会对胸腹部造成压迫，可促进碎石更好的冲出，将手术的时间缩短[8]。

本研究在借鉴其他学者经验的基础上[9-10]，对斜卧体位、截石位进行改良，即斜仰-改良截石位。该体位解决了术中无需改变体位，在同一体位进行逆行置管或输尿管镜碎石取石及PCNL手术，不需要重新更换体位、重新消毒和铺无菌巾，不仅节省了准备工作的时间，明显缩短麻醉与手术时间，而且能上、下照应，灵活性强，当遇到肾结石合并同侧中下段输尿管结石，或术中肾结石碎块下移至输尿管中下段 ，或术毕顺行放置双“J”管困难时，不需要再次变换为截石位即可进行手术操作。斜仰-改良截石位综合了俯卧位、仰卧位及斜卧位的优点，患者体位舒适，耐受力好，利于麻醉监测，便于抢救病人，特别适合肥胖或合并心肺系统疾病患者。

本研究顯示，经皮肾镜取石术中实验组实施斜仰-改良截石位的患者，其呼吸功能指标稳定性优于俯卧位干预的对照组；实验组循环功能指标MAP、HR、CVP水平稳定性均优于对照组。实验组各时间段应激反应水平均低于对照组（P<0.05）；

综上所述，斜仰-改良截石位、俯卧位在肾盂结石患者经皮肾镜取石术中应用，均具有一定的价值，其中斜仰-改良截石位对于患者呼吸、循环的影响较小，且可减少患者的应激反应程度，应用价值更高，值得推广。

参考文献

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