早期与中期颅骨修补术联合脑室腹腔分流术治疗脑外伤的临床研究

刘华鹏

脑外伤是临床发生率较高的一类神经外科疾病，可能由直接或间接暴力导致，脑外伤患者的脑组织、血管、神经、颅骨等都会出现机械性形变，并且颅脑血流动力学以及颅内压会发生变化，直接威胁患者生命安全[1，2]。脑外伤患者如果没有及时治疗，还可能引发机体多器官衰竭，导致昏迷甚至瘫痪，死亡率较高[3]。临床上，颅脑损伤大多伴脑积水及颅骨缺损，恢复颅内空间的平衡、尽可能地减轻脑损伤程度是预后的关键。外科手术是临床治疗脑外伤的重要方法，在保证治疗效果的同时最大程度提升治疗安全性和选择合适的手术方式非常重要。目前血肿清除后临床常用脑室腹腔分流术及颅骨修补术，但使用时机的选择直接影响治疗效果和预后[4]。覃智[5]研究显示，给予颅脑外伤患者早期脑室腹腔分流术（ventriculo peritoneal shunt，VPS） 和颅骨修补术，对患者预后和神经功能恢复有明显的改善和促进作用。选择2016年1月～2017年12月我院收治的94例脑外伤患者，分别行脑室腹腔分流术联合早期或中期颅骨修补手术治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月我院收治的脑外伤颅骨缺损合并脑积水患者94例，患者均经MRI、颅脑CT 检查符合颅脑外伤诊断标准[6]。纳入标准[7]：①脑室、脑池等扩大，受伤时间＜3 个月；②存在尿失禁或行走时步态不稳等症状，且呈进行性加重；③有头痛、意识障碍、恶心呕吐等临床症状；④脑积水和颅骨缺损（直径＞3cm）。排除精神疾病、泌尿系感染、严重心肝肾功能障碍、颅内感染、过敏体质、凝血功能障碍者。将94例患者按照接受颅骨修补术治疗的时间不同分为观察组和对照组，各47例，其中观察组男27例，女20例，年龄34～57 岁，平均（49.28±5.36）岁，格拉斯哥昏迷评分（GCS 评分）3～5 分14例，6～8 分20例，9～12分13例；对照组男25例，女22例，年龄35～59 岁，平均（49.59±5.14）岁，GCS 评分：3～5 分12例，6～8分19例，9～12 分16例。患者及家属均知情同意并且研究通过医院伦理委员会批准。两组各项基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 患者入院后都接受常规颅脑外伤处理，实施去骨瓣减压术和开颅血肿清除术，术后患者均出现脑积水。观察组在早期进行脑室腹腔分流术的同时实施颅骨修补术，而对照组在实施脑室腹腔分流术后3～6 个月内实施颅骨修补术。

手术操作：患者均全身麻醉，取仰卧位，在枕骨结节上6cm 做一个切口，将头皮切开，侧脑室三角区穿刺，将8cm 左右引流管置入，分流泵放置于患者枕部，另外在腹腔剑突下做一个通向颈部的皮下隧道，把尖端向腹腔切口位置引，将适合的调节器置入，连通于脑室管与腹腔管，缓慢释放出脑脊液，待患者颅内压下降到稳定水平，膨出的脑组织成功回缩到持平于骨窗后再实施颅骨修补术，在颅骨发生损伤的位置使用三维成形的钛网进行覆盖及修补，通过配套的钛合金钉实施固定，缝合头皮时应确保面部修复的美观。

1.3 评价标准 ①GCS 评分[8]：在手术开始前和手术结束后的1 个月对患者的昏迷情况进行评价：＜8 分为差，9～12 分为良，＞13 分为优。②格拉斯哥临床预后评分（GOS 评分）[9]：在手术结束后的3 个月对患者预后情况进行评价，良好恢复：患者完全可以正常生活，机体仅有轻微缺陷，对生活无影响，GOS 评分为5 分；轻微残疾：患者肢体有明显缺陷，在给予充分保护情况下可以生活及工作，GOS 评分为4 分；重度残疾：患者肢体有严重残疾，仅意识清醒，却没有生活自理能力，GOS 评分为3 分；植物生存：患者完全不具备生活能力，仅可对外界作出微小反应，GOS 评分为2 分；死亡，GOS 评分为1 分。③神经功能缺损评分（NIHSS）[10]：在术前和术后3 个月分别评价两组患者的神经功能，利用量表进行评价，包括眼球运动、意识程度、面部肌力、视野、上肢运动、下肢运动等，得分为0～42 分，得分越高，神经功能越差。④并发症发生情况：比较两组术后分流管阻塞、分流过度、感染等各类并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件分析研究结果，±s 表示昏迷评分、神经功能评分等计量资料，行t 检验；n（%）表示预后结果、并发症发生率等计数资料，行χ2检验，以P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后GCS 评分比较 两组术前GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后与组内术前比较均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后GCS 评分比较（±s）

表1 两组手术前后GCS 评分比较（±s）

分组 +例数 + 手术前 + 手术后 t P观察组 47 7.52±2.16 12.05±2.71 5.16 0.000对照组 47 7.33±2.04 9.65±2.07 3.06 0.000 t 1.205 5.828 P 0.312 0.000

2.2 两组预后情况比较 观察组预后良好恢复率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；植物生存率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后3 个月预后比较[n（%）]

2.3 两组手术前后NIHSS 评分比较 两组术前NIHSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后与组内术前比较均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后NIHSS 评分比较（±s）

表3 两组手术前后NIHSS 评分比较（±s）

分组 +例数 + 手术前 + 手术后 t P观察组 47 27.56±3.49 12.30±2.15 15.74 0.00对照组 47 26.84±3.52 18.75±2.44 11.31 0.00 t 0.965 5.887 P 0.131 0.000

2.4 两组并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为4.26%，对照组术后并发症发生率为23.40%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

脑外伤是由于不同原因导致脑部受到外部撞击造成的一种脑损伤，是一类非常严重的神经外科危重症。该病发病较急、病情进展迅速、患者颅内压迅速升高、存在意识障碍、神经系统明显受损。患者有多种并发症（包括感染、水电解质紊乱、昏迷等），残疾率和死亡率均较高，对患者生活质量及生命安全均有严重影响[11，12]。所以给脑外伤患者及时、有效的手术治疗具有重要意义。

开颅后实施血肿清除术或者去骨瓣减压术是临床治疗脑外伤的重要方法，可使患者临床症状有效缓解，不过大部分患者在接受这类处理后会出现脑膨出或者脑积水等并发症，影响患者的预后[13]。因此临床一般实施脑室腹腔分流术是在完成开颅去骨瓣减压术后3 个月，然后在实施脑室腹腔分流术的3～6 个月后实施颅骨修补术。从理论上看这样的手术操作能够防止脑组织骨窗病变，防止脑组织萎缩，但如果患者是重度颅脑损伤或早期存在神经功能严重损伤，3～6 个月可能会加重病情，使原本意识障碍发展为神经功能障碍[14]。

本研究观察组在早期同时实施颅骨修补术和脑室腹腔分流术，使整个手术周期明显缩短，且患者神经功能损伤也明显减轻，另外手术安全性能够得到保证，患者术后并发症发生率低。从本研究结果可知，观察组术后脑外伤患者昏迷评分明显高于对照组（P＜0.05）；观察组预后良好恢复率为46.81%，植物生存率为4.26%，对照组分别为12.77%和31.91%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后NIHSS 评分明显低于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率为4.26%，明显低于对照组的23.40%（P＜0.05）。结果证实了早期同时实施颅骨修补术和脑室腹腔分流术能够获得更好的手术效果及预后，这可能是由于同时实施两种手术能够降低脑室腹腔分流术后出现的脑组织移位的风险，促进颅内压和脑组织恢复，能够使脑膨出恢复至正常状态，进而使患者颅腔形态得到修复[15]。同时，两种手术同时实施能够避免长时间暴露患者的脑组织，进而显著降低并发症的发生率。

综上所述，脑外伤患者接受早期颅骨修补术和脑室腹腔分流术治疗能够更明显改善患者昏迷状态以及神经功能，减少术后并发症发生，使患者获得更好预后，值得临床推广。