核心肌力训练在腰椎间盘突出后路术后康复中的近期临床效果评价

苗生龙 王 冬 王鸿玺 汪庚申

腰椎间盘突出症作为临床上一类常见的导致腰腿疼痛的退行性病变，不同的病理阶段有不同的治疗手段，大多数患者在早期采取保守治疗。然而对于经过保守治疗症状仍不能有效缓解的患者而言，手术便成了最终的治疗手段，因此术后如何尽早康复，避免发生腰椎手术失败综合征成为目前骨科与康复科医师关注的重点。在目前开展的众多人体康复训练项目中，肌肉力量的训练与骨科的结合最为紧密，其中核心肌力训练是近年来较为前沿的一种训练方式[1]。核心肌肉、核心肌力、核心区域三者的协调训练能否运用于腰椎间盘突出开放性手术后患者康复，目前相关研究还比较少，尤其是核心肌力训练与传统的腰腹肌训练相对比在腰椎术后患者的康复中是否更具优势，相关的临床案例更是鲜见报道。我们随机选取了50例腰椎间盘突出具备明确手术指征的患者，对其进行经典的后路切开，椎管减压、髓核摘除、植骨融合内固定手术，在术后恢复阶段分别采用核心肌力训练和传统腰腹肌训练，观察其疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月～2018年1月收治的50例诊断明确的腰椎间盘突出症患者，入院后随机分为观察组及对照组，每组25例。所有患者均经过严格的保守治疗无效，均合并不同程度的侧隐窝狭窄和椎管狭窄，手术指征明确。其中观察组L3～4椎间盘突出有2例，L4～5有10例、L5～S1有9例、L4～5合并L5～S1有4例。对照组L3～4椎间盘突出有1例，L4～5有9例，L5～S1有12例，L4～5合并L5～S1有3例。两组患者性别、年龄、病程及术前JOA 评分见表1，基线资料具有可比性。方案上报医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。参与本研究的患者均在医生的指导督促下完成了相应的训练。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 治疗方法 两组患者术前均进行了JOA（下腰痛评分系统）与VAS（视觉模拟评分系统）的评分。在完善术前准备后，择期插管全麻下俯卧位经后路行椎管减压、髓核摘除、植骨融合内固定术，植骨融合均选用椎间融合器，术后常规进行脱水消肿、神经营养、预防深静脉血栓等对症治疗。术后10天左右切口疼痛缓解且无感染迹象，开始进行两种不同的康复训练。观察组：进行核心肌力训炼。①双桥运动：仰卧位后腰部发力，使臀部及腰背部抬离床面数十秒；此法可以增加腰背肌的肌力本体感觉。②单腿搭桥：仰卧位后右下肢伸直，左下肢屈膝屈髋作为支撑，使腰部及臀部抬离床面维持数秒，交换右下肢作为支点发力练习；此法对腰部竖脊肌及多裂肌有刺激作用[2]。③侧卧全身上抬：侧卧后以肘部及足踝部为支撑将身体向上方抬起并维持数秒，后交换肢体；此法可以锻炼髋部及骨盆底肌的作用。④侧卧半身上抬：侧卧后以肘部和膝部为支撑将身体上抬并维持数秒，后交换肢体；此法作用与上述类似。⑤腹桥运动：俯卧位以双肘、双脚为支撑将身体上抬数秒并做维持；此法增加了腰背肌的强度。⑥改良仰卧起坐：仰卧位后屈髋屈膝尽量用腰腹肌的力量完成仰卧起坐，双肩离开床面10cm 即可；此法旨在增加腹部肌肉的力量。⑦跪位对角线支撑：采取跪位后，左手、右膝作为支撑点，右上肢及左下肢伸直维持数秒，后交换肢体训练；此法可增加骨盆肌髋部周围各肌的力量。每组训练进行15～20 次，每天进行两组训练[3]。对照组：传统的腰腹肌锻炼，每天完成“仰卧直腿抬高”、“飞燕点水”、“拱桥式”训练，每天两组，每组反复锻炼30～40 次。详细记录患者完成情况。

1.3 疗效评价指标 两组患者均在术后10 天开始进行相应的康复训练，术前3 天、术后2 周、4 周、12 周采用JOA 及VAS 量化指标评分。通过汇总患者所填写的问卷表计算各阶段评分。JOA 下腰痛评分，满分为29 分，其中主观症状0～9 分，临床体征0～6分、日常生活受限程度0～14 分、膀胱功能-6～0 分。其中25～29 分为优，16～24 分为良，低于16 分为差。VAS 评分无痛到剧痛由0～10 进行视觉模拟评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，基线资料采用χ2检验及单样本t 检验；实验数据组内比较采用配对资料t 检验，组间比较采用单样本t 检验，计量资料以均数±标准差表示，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后经过开放性腰椎手术及康复训练后JOA 和VAS 评分均明显优于术前，组间比较4周内评分指标差异无统计学意义（P＞0.05），但术后12 周JOA 评分明显上升，VAS 评分明显下降，且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组患者康复训练后的JOA 评分比较（±s）

表2 两组患者康复训练后的JOA 评分比较（±s）

组别 +例数 术前3 天 术后2 周 术后4 周 术后12 周观察组 25 13.6±6.2 17.75±6.3 18.20±4.2 25.04±4.54对照组 25 12.5±5.3 16.03±4.2 19.15±6.2 22.75±3.22 t 0.38 0.73 -1.21 8.59 P 0.96 0.47 0.73 + ＜0.01

表3 两组患者康复训练后的VAS 评分比较（±s）

表3 两组患者康复训练后的VAS 评分比较（±s）

组别 +例数 术前3 天 术后2 周 术后4 周 术后12 周观察组 25 7.88±2.10 4.05±1.71 2.42±1.43 1.09±1.51对照组 25 7.92±2.13 3.22±1.90 2.19±1.51 1.95±1.44 t 0.95 0.76 0.54 19.24 P 0.85 0.44 0.89 + ＜0.01

3 讨论

目前，腰椎间盘突出症已成为中老年患者腰腿疼痛的主要病症，其治疗方式主要为保守治疗与手术治疗，大部分患者在经过平卧休息、康复训练后症状可以得到一定程度的缓解。还有一部分临床症状严重的患者需要手术治疗，包括具有严格手术适应证的椎间孔镜手术以及经典的后路椎管减压、髓核摘除、植骨融合内固定术。近年来，腰椎术后的康复训练中核心肌力、核心区域、核心肌肉的训练越来越多的受到骨科康复医师的关注。核心区域通常是指躯干，包括脊柱、骨盆及其周围肌群；核心肌群是由表层的腹直肌、腹斜肌、背肌和竖脊肌等大肌肉和浅层的小肌群如腹横肌、多裂肌、骨盆底肌等组成的肌群。作为一种新兴的肌肉力量训练，最初是由欧美学者提出应用在竞技体育领域，国内对其的研究尚处在探索阶段。目前对核心肌力训练方面的研究尤其是运用在骨科患者术后康复的病例研究更是缺乏。核心肌肉及核心肌区域是维持正常人体脊柱稳定性的重要肌群，核心肌力在人体正常的功能活动中作为传递力量的支点，有调整并控制身体平衡的重要作用[4]，它能够控制骨盆和躯干肌肉稳定姿态且平衡上下肢的发力，在身体运动时使其传递及控制力量的系统达到最佳配置。我们所称的核心区域是由腰、骨盆、髋关节形成的一个整体，作为人体发力的关键环节，既包括腰椎、骨盆和髋关节的骨骼，还囊括了它们周围的结缔组织及韧带[5]，自然附着在这些骨骼上的相应肌群也就成了核心区域的重要组成。

核心区域肌肉所产生的力量称为核心肌力，有文献表明，头体躯干肌中作用于腰椎屈伸和旋转的主动肌与拮抗肌之间的肌力不平衡是会增加腰肌劳损、肌筋膜炎、腰椎间盘突出等病症的危险因素[6]。并且通过实验证明了加强核心肌力稳定性的训练，可更好地维持主动肌与拮抗肌间的肌力平衡，保持整个脊柱的稳定性，从而减轻了各种慢性疾病所导致的下腰部疼痛。传统的腰腹肌锻炼，如飞燕点水、拱桥式，主要以增加背肌力量为主，对腹肌力量的训练较为薄弱。除了腰部的肌肉，腹部肌肉的作用在以往的文献资料也有验证，在维持腰椎的稳定性中同样起到了重要作用。单纯的腰腹肌力功能锻炼在以往的研究中已经得到了临床认可[6]，积极有效的训练能够有效改善患者躯干肌肉的力量，从而在一定程度上增加椎体及关节活动的范围，不但可以促进腰椎的血液循环，还能加快炎症物质的代谢，减轻腰部疼痛[7]。通过不断调整神经肌肉功能，促进脊柱及肌群恢复动态平衡，从而起到缓解局部疼痛、改善腰椎功能的作用[8]。我们运用的核心肌力训练不仅涵盖了传统的腰腹肌练习，更完善了腹肌的锻炼以及各肌之间的协调性及统一性。腰腹肌只是被包含在核心肌群当中的一组肌群，因此核心肌力的功能训练相对于传统的腰腹肌训练，不仅能够增加腰腹部的力量保持脊柱阶段的稳定性，更能弥补传统腰腹部肌功能训练在协调性和传递性方面的不足[9]。比如传统训练中的“拱桥式”基本动作与核心肌力训练中的“双桥运动”是一致的，核心肌力训练涵盖了所有的传统腰腹肌训练的内容。我们所采用的核心肌力的7 项训练兼顾了腰部屈肌和伸肌，同时还加强了腹肌的锻炼以及整个核心区域肌肉的协调性，这也符合下腰痛患者普遍表现为伸肌力量减弱的特点。从本次试验的数据也可以看出，两组患者的JOA 及VAS 评分较术前均有明显改善，由此可见，经典的腰椎后路开放手术结合术后有关肌力的康复训练的效果是确切的，可以有效缓解腰腿疼痛，提高生活质量。术后早期4 周内两组患者的JOA 评分及VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。主要考虑肌力的锻炼恢复是个渐进的过程；术后12 周数据比较，核心肌力训练的患者所取得的疗效更为显著，而且提升的幅度较传统腰腹肌训练更加明显。

由此我们认为，在对腰椎间盘突出的患者行经典的后路椎管减压、髓核摘除、植骨融合内固定术后，传统腰腹肌训练和核心肌力训练都可以取得很好的临床效果，尤其是核心肌力训练对稳定脊柱、协调关键肌有积极作用，值得临床推广应用。