浅析针刺麻醉在甲状腺手术中“君臣佐使”的作用

陈奎铭，王小平，杨晓英，沈　睿

(上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071)

针刺麻醉经济、安全、简便、有效，在甲状腺手术中得到了持久应用，完全符合现代的医学理论。“君臣佐使”是中医的组方原则。《素问·至真要大论》曰：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”论述了中药在方中的地位。而针刺麻醉的镇痛、镇静、减少并发症及不良反应、调节机体生理环境及保护内环境稳定正好体现了针刺麻醉在甲状腺手术麻醉中的“君臣佐使”地位。现将近年来报道的针刺麻醉在甲状腺手术中的应用按“君臣佐使”综述如下。

1　针刺作用与君臣佐使

1.1君——单纯针刺麻醉方剂学中君药指在处方中对主证起主要治疗作用的药物。此处指甲状腺手术中单纯针刺麻醉便可达到所需要的镇痛效果。

甲状腺位于颈部，手术一般无需松弛肌肉，也很少产生牵拉反应，针刺麻醉效果明显好于其他部位[1]，故在甲状腺手术中可选择单纯针刺麻醉。赵爱华等[2]针刺扶突穴行甲状腺腺瘤切除术，1 h内优良率达94.8%。姜琳[3]采用针刺双侧合谷、内关穴下行甲状腺手术，106例患者中100例无需镇痛药局麻药。戚增斌等[4]研究96例针刺麻醉下甲状腺手术，85例无需镇痛药及局麻药。姜琳[3]均认为针麻反应与个体差异、职业、性别、精神状态等有关，与患者对针麻的认识程度和表现也相关。若患者能主动配合手术麻醉，均可取得较好的麻醉效果。而马文等[5]报道了单纯针刺麻醉下超声引导甲状腺囊肿射频消融术1例，认为该麻醉方式不仅对单纯疼痛，而且对深部烧灼感亦有一定的镇痛作用。

针刺麻醉一般诱导20～30 min后开始手术，并且术中维持持续刺激。陈明人等[6]指出，在人体，从针刺开始至最大痛阈一般需要20～40 min，继续运针或者通电刺激可使镇痛作用持续保持在较高水平，停针后其痛阈呈指数曲线形式回复，半衰期为16 min。陈明人等[6]也指出，针刺镇痛包含严格的神经生理学成分，而非心理镇痛；针刺镇痛时体内血浆皮质素、去甲肾上腺素、cAMP都有降低趋势或明显降低，也非应激镇痛；针刺镇痛时绝大部分刺激位于远离痛源的脊髓节段，不同于经皮神经电刺激镇痛，且对于经皮神经电刺激镇痛无效的病例也有效。

1.2臣——针药复合麻醉臣药指在处方中辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。这里总结的是针刺麻醉可以配合药物麻醉增强镇痛的效果，有研究证实针麻可使手术疼痛减轻一半[7]。

陆惠元等[8]认为针刺效果与甲状腺周围组织是否粘连有直接关系。由于手术疮面大或手术时间较长，头部常处于过度后仰状态或体位不适，患者难以耐受，再加上手术时牵拉，往往镇痛不全。同样一些研究者认为，局麻止痛效果差，只适合短小单发的甲状腺瘤摘除术[9]；颈丛也亦发生阻滞不全和镇痛不确切等现象[10]，且心血管系统并发症常有发生；而全麻用药多而复杂且费用较高。1979年国内学者便提出了针药复合麻醉的方法，来解决这些问题[11]。

钱红梅等[12]在甲状腺手术中采用颈丛麻醉(深丛)复合针刺合谷、内关，观察到麻醉效果明显增强。吴应举等[13]也观察到甲状腺术中颈丛阻滞复合麻醉组的镇痛效果优于单纯颈浅丛神经阻滞组，认为颈浅丛支配颈部的皮肤及表浅阻滞，阻滞后3～5 min产生麻醉效果，此可弥补针刺麻醉诱导时间过长的不足，而针麻的持续镇痛效应又可补充颈丛阻滞麻醉时间受限的缺陷[14]。

1.3佐——针药复合麻醉佐药是配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣的毒性，或起反佐作用的药物。这里指的是针刺麻醉可以减少药物麻醉的不良反应，同时减少该种麻醉方式下手术的副损伤。

维持恰当的麻醉深度且尽可能使用最少的麻醉药物以保证快速恢复是麻醉药物运用的最基本原则之一[15]。然而随着麻醉药物运用的增加，其可能增加心血管反应、呼吸抑制及恢复延迟等并发症风险[16]。此外，围手术期阿片类药物的应用可使术后恶心呕吐的发生了增加2-4倍[17]，而针麻可减少阿片类药物得运用从而减少其带来的恶心呕吐的不良反应。甲状腺术后切口疼痛也是手术后副损伤之一，有临床医师用针刺方法治疗术后疼痛，取得了满意疗效[18]。周守静等[19]指出针麻不仅加强药物麻醉效果，而且麻醉维持时间也同药物麻醉相加。

1.3.1针刺麻醉复合局部麻醉局部麻醉可出现手术视野的水肿，解剖层次的紊乱，增加了喉返神经损伤的可能性。术后组织水肿消退而致使结扎线松脱，出血的可能性也增加，不利于患者术后恢复[20]。在针药复合麻醉中，由于局部麻醉药物用量减少，所以基本避免了中毒反应的发生[21]。

1.3.2颈丛神经阻滞颈神经丛阻滞操作管理相对方便，但有研究表明，单纯颈丛阻滞后易出现心率加快，血压升高、心肌耗氧量增加等不良反应，其可能与颈丛阻滞抑制了颈动脉窦及迷走神经活性，促使交感神经兴奋有关[22]，也可能与颈丛阻滞后血浆内皮素明显增加有关[23-25]。此外，行颈丛阻滞也易发生局麻药毒性反应、全脊髓麻醉及高位硬膜外阻滞等并发症[21，26]。而针刺复合颈丛阻滞麻醉能使可减少麻药用量40%～50%[27]，进而控制单纯颈丛阻滞后心血管反应，减少不良反应，此外患者可保持清醒，主动配合手术，提高了手术的成功率。吴应举等[13]通过研究也发现，经浅丛神经阻滞复合针刺内关穴麻醉比单纯颈丛阻滞麻醉收缩压、心率变化小，恶心呕吐发生率低。

1.3.3针刺麻醉复合静脉麻醉全麻虽有足够的手术时间和确切的麻醉效果，但患者不能进行语言交流，所以术者对患者气管软化和声带发音情况了解不足，或将造成喉返神经损伤。此外，多种药物的运用造成不良反应及气管插管拔管发生副损伤[28]。杨能力等[29]发现针刺合谷穴、内关穴复合丙泊酚芬太尼静脉靶控输注法麻醉组甲状腺患者术中血流动力学指标波动平稳，苏醒时间更短，无患者出现呼吸抑制、躁动或重度反应。刘渊泉[30]亦将针刺合谷穴、内关穴复合靶控输注丙泊酚瑞芬太尼麻醉用于甲状腺手术，结果显示对患者血流动力学影响不大，而呼吸恢复时间、睁眼时间、清醒时间及拔管时间均缩短，不良反应发生率低。史玉华等[31]采用全麻复合针刺双侧合谷穴、太冲穴及足三里穴用于甲状腺次全切除术，结果复合麻醉组比单纯全麻组异丙酚、芬太尼用量减少，术毕到拔除气管导管时间缩短，术后VAS评分降低。

目前暂无关于针刺麻醉复合全身麻醉(未作气管插管)的文献报道，我院采用针刺合谷穴、内关穴、足三里、三阴交复合全身麻醉(未作气管插管)行甲状腺微波消融术，可以缓解缓解患者术前焦虑，增强术中镇痛效应及发挥术后镇痛，患者几无发生呕吐。同时，术中术者可随时与患者进行交流，无喉返神经损伤。

1.4使——针药复合麻醉使药指引导诸药直达病所或调和诸药。此处笔者以为针刺麻醉具有调节阴阳、扶正祛邪的作用，能调节机体免疫力及机体应激反应，故在甲状腺手术中发挥了“使”的作用。

1.4.1调节免疫功能朋立超等[32]指出颈丛神经阻滞麻醉严重的会在术后影响免疫功能，引起术后感染。实验研究表明，大剂量吗啡对机体的细胞免疫和体液免疫均可产生一定的抑制作用[33-34]，吗啡可抑制巨噬细胞的功能及NK细胞的活性[35]。罗哌卡因、利多卡因亦可抑制NK细胞活性[36]。丙泊酚可抑制小鼠的TNF-α和IL-6[37]，咪达唑仑可通过线粒体途径诱导T细胞的凋亡[38]。另外有研究发现，氟烷及氯胺酮可促进肿瘤生长和转移[39]，而阿片肽类药物在肿瘤的复发转移方面也不具有正面作用[40]。显然在甲状腺手术中减少此类麻醉及相关药物的使用是必要的。总之，针刺复合麻醉可减少麻醉及相关用药，从而调节机体免疫力。

1.4.2调节应激反应针麻可有效控制术中的伤害性刺激，从而减少术中应激反应的发生。程水勤等[41]发现针麻复合药物组患者血糖升高的程度显著低于局麻复合药物组，提示针麻在一定程度上可以抑制以血糖升高为指标的应激反应，进一步认为针刺麻醉可以调节机体对外来刺激的反应，保护机体对不良刺激的影响，使机体更快地恢复平衡。刘育勇等[42]发现甲状腺术中，针刺复合颈丛阻滞组儿茶酚胺及肾上腺素明显低于单纯颈丛阻滞组，说明针刺麻醉可明显减轻神经内分泌系统应激反应。张彩举等[43]研究发现甲状腺手术病人促肾上腺皮质激素、血浆皮质醇、血浆肾上腺素、血糖、C反应蛋白在电针复合颈丛阻滞组中的变化明显微于颈丛阻滞组，说明电针能显著降低甲状腺患者术中及术后异常升高的应激激素和免疫因子水平。

2　针刺麻醉取穴与君臣佐使

针刺麻醉在甲状腺手术中的取穴原则可分为远端取穴、近端取穴、经验取穴等[44]，远端取穴[41，45-46]多选用合谷穴和内关穴，近端取穴[47-48]均选择扶突穴。根据经络理论“经脉所过, 主治所及”，合谷穴、内关穴及扶突穴均属于循经取穴。王宝洪[49]认为循经取穴类似西医的中枢麻醉。穴位深浅各层都含有丰富的粗细不同的神经束、神经丛和神经末梢[50]。针刺穴位可通过经络激活中枢神经系统许多结构，抑制复杂的上行或者下行疼痛信号的传递，并使机体释放脑啡肽、内啡肽及强啡肽等，从而产生镇痛作用[51]。也可通过体液因素使介质发生变化经血液作用于中[52]。马昕婷等[53]整理文献，显示针刺麻醉用于甲状腺手术主要是合谷和内关的配合使用，或者单用合谷或内关，而扶突使用率仅次于合谷和内关。

2.1合谷穴镇痛调生理——君佐“面口合谷收”。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，循行位置正好经过手术部位，有研究表明针刺合谷穴能提高全身痛阈[54]，并且可保持脏腑气血通畅，从而达到麻醉镇痛及控制生理紊乱的目的[55]。

2.2内关穴镇痛镇静调平衡——臣佐使“心胸内关谋”。手厥阴心包经之络穴，明代徐风《针灸大全》将其归为八脉交会穴，其可调整三焦平衡，宣通三焦气机，调节胃肠功能，以镇静、安神、止呕见长。可以降低术中不良反应，使人体抵御手术刺激干扰生理机能，有效调节术中血压升高和心率改变等不利情况，保持人体内环境稳定，加快术后的恢复[53]。也有研究报道内关穴可以改善心脑血管功能及呼吸，对年老体弱、心肺功能不全的危重患者极为有利，能够保护心脏病人的心功能，降低应激反应，减轻心肌缺血再灌注损伤[56]。此外，刺激内关穴溃疡降低术后恶心呕吐的发生率[57-58]。有研究证实其镇吐机制可能与提高脑脊液中β-内啡肽水平及毗邻正中神经有关[59]，也可能与其激活了去甲肾上腺素能纤维，影响血清中内源性阿片类物质和5-羟色胺的传递有关[60]。

合谷穴配合内关穴能较好地达到镇痛、镇静的效果，进针时针尖或朝向手术部位，或采用透穴法，两穴对深层组织的镇痛效果较浅层组织好，深部操作无痛，而切皮和缝皮时有镇痛不全的情况[61]。

2.3扶突穴镇痛——君扶突穴属于手阳明大肠经的穴位，定位在颈部外侧、结喉旁，相当于颈3-颈4神经水平，是颈神经丛分布点，兼有神经干取穴及阿是取穴的特点，这可能是其用于颈部手术的麻醉效果明显好于其他部位的重要原因[49]。扶突穴麻醉时常采用一支针斜刺，另一支针直刺的双向法。采用斜刺刺激颈浅丛，直刺刺激颈深丛，从而给予病人足够的刺激，通过外周和中枢相关的疼痛调节通路达到镇痛的目的[62]。

甲状腺手术包括甲状腺切除手术和微创手术，主要用于治疗单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等甲状腺疾病。大多数情况下手术时需要患者清醒，并尽可能发音合作，以防喉返神经损伤。但由于患者意识存在，对疼痛、牵拉反应及烧灼感等非常敏感。如果麻醉效果不好，极易引起患者烦躁不适，而提高镇静镇痛药量又可导致患者呼吸抑制等，均不利于手术。

针刺麻醉是指针刺相应穴位或特定部位，激发相关经络的经气，使之“通其经脉，调其血气”，达到手术部位镇痛的效果[63]，其核心是改变患者痛觉阈值，抑制痛觉信息向大脑传递并且使大脑对痛觉信息反应迟钝[64]。针刺麻醉的功能及优势主要集中在术前镇静作用，术中辅助镇痛，减少麻醉药用量，患者苏醒迅速，术后镇痛，减少术后恶心呕吐的发生[65]。

目前，单纯针刺麻醉在甲状腺手术中的运用报道已鲜见，然其仍可发挥其臣佐使的功效和优势。针刺麻醉选穴及作用的特点及原理已取得了相关的科学认识，故在麻醉医学高度发展过程中，针刺麻醉因安全性高及毒副作用少而保留一席之地[49]。根据现代麻醉学的发展规律，取针刺麻醉与药物麻醉两者之长，补两者之短[66]。术者要做到根据实际情况选择有效的麻醉方式，合理的穴位搭配，遵从君臣佐使的规律，稳、准、轻、快地操作，促进患者更为平稳地度过围手术期，并且促进患者生理功能的恢复。

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