改进Arthrex ACJoint Tight Rope锁扣带袢钛板治疗Rockwood III度及以上肩锁关节脱位疗效分析

胡文洁，李秉斌，黄凯，罗庆峰，胡国锋

自2007年，Struhl[1]首次报道应用双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位效果良好以来，Endobutton技术弹性固定肩锁关节脱位已得临床普遍认可。但随着该技术的广泛应用，失效病例亦随之出现。浙江省慈溪市人民医院2011年2月至 2014年 10月采用此技术治疗Rockwood III度及以上肩锁关节脱位共56例，疗效良好。但是术后随访发现多例患者出现隧道崩裂，肩锁关节复位丢失。因此，从2014年12月开始，本院改用了Arthrex ACJoint Tight Rope锁扣带袢钛板，并对手术进行了改良，治疗Rockwood III度及以上肩锁关节脱位共30例，术后随访满意，无一例发生肩锁关节复位丢失，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，其中男21例，女9例；年龄23～58岁，平均41.2岁；左侧脱位14例，右侧脱位16例；受伤至手术时间 2～7 d，平均4.5 d。临床表现：患肩肿痛，外展抬举活动受限，肩锁关节处压痛，琴键征阳性。双侧肩关节正位应力位对比 X线片检查示Rockwood III度及以上肩锁关节脱位。

1.2 方法 患者采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，取沙滩椅位。头偏向健侧，患肩部适当垫高。C臂机球管从健侧推入，方便术中透视，也不会影响术者操作，节约手术时间。用标记笔勾绘出喙突及肩锁关节；在喙突前方取2 cm纵向切口，逐层切开，将联合肌腱纵向劈开后用骨膜剥离子仔细将喙突下软组织推开，注意不要损伤喙突内侧重要血管；再行锁骨外侧端及肩锁关节4cm横向切口，暴露锁骨外侧端及肩锁关节，清理肩锁关节破碎软骨盘及软组织，用1枚2.0 mm克氏针临时固定复位后的肩锁关节；用后交叉韧带瞄准器自锁骨上方（一般距锁骨远端3～4 cm）向喙突基底部打入导针（2.4 mm），电透后位置理想；将预先AC Joint Tight Rope钢板上的5号FiberWire线环松开，通过钢丝牵引后从下向上穿过喙突-锁骨骨道，骨道内有2束4股5号FiberWire线，再将5号Fiber-Wire线重新绕过钛板，抽紧，一块紧贴喙突下，一块紧贴锁骨背侧，打结固定；再用一枚3.5 mm锚钉修补肩锁韧带及肩锁关节关节囊；术后复查X线片，前臂吊带悬吊制动上臂2周；术后行主动功能锻炼，术后1周内手、腕部功能锻炼，第2周增加肘关节功能锻炼，第3周增加肩关节的耸肩、钟摆等小范围活动，第4周逐渐增加外展、前屈锻炼，范围在90°内，6周后逐渐达到全范围肩关节活动，术后10～12周基本恢复正常活动。

1.3 观察指标 术后通过门诊复查和电话调查进行随访。术后2 d，术后1、3、6及12个月跟踪随访。肩锁关节的复位情况采用 Karlsson标准[2]评定：A级。不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位，或半脱位间隙＜5 mm；B级。满意，患者诉微痛，功能受限，肌力中度，肩活动范围在90°～180°，X线片显示肩锁关节间隙在5～10 mm；C级。差，疼痛，并在夜间加剧,肌力不佳，肩关节在任何方向活动度均小于90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。根据Lazzcano标准评分[3]评价患者功能恢复情况：优，肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；良，肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180°；差，活动时疼痛，肩关节活动时明显障碍、力量减弱。

2 结果

30例患者手术成功且均获得随访，时间8～14个月，平均12.3个月；手术切口均I期愈合，肩部外形均正常，无畸形，无隧道崩裂，无肩锁关节的再脱位，钢板无松动；根据 Karlsson标准评定A级24例，B级6例，术后均能恢复正常生活和工作；末次随访Lazzcano标准评定优25例，良5例，优良率100%。

3 讨论

肩锁关节脱位的手术屡有创新，但是最佳术式仍有争议。传统方式以锁骨钩钢板为代表，以坚强内固定为理念，但并发症较多，临床疗效欠佳[4]；现代治疗理念已逐渐由坚强固定转向弹性固定，以解剖方式重建喙锁韧带的双Endobutton或三Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位为研究热点。此技术将肩锁关节和锁骨固定在解剖位置上，其抗张力及牵拉力强度大，不仅可使肩锁关节获得早期的牢固固定，还可保持修复后合适的张力和弹性。此技术肩锁关节并没有坚强固定，使得肩锁关节仍可以保持一定的微动，实现了肩锁关节固定不能“过分固定”的原则。该技术不涉及到肩袖，不会产生肩峰撞击综合征导致的疼痛，可以鼓励患者肩关节早期活动，预防肩关节僵硬。钢板为钛合金材料，不妨碍术后CT或MRI检查，且生物相容性好，不用取出，避免了二次手术[5]。笔者早期在运用双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的过程中发现该技术存在一定的不足：（1）带袢Endobutton钢板不是专为肩锁关节而设计，环形袢长度每增加5 mm为一个产品规格，如10、15mm等，喙锁韧带长度只有1.2 cm左右[6]，临床使用时不是很匹配，因此实际上很难保证重建后绊的长与喙锁韧带相等长。过长术后维持复位张力不够，导致术后复位部分丢失，肩锁关节半脱位；过短导致术后肩锁关节过紧，患者会感觉肩部疼痛或重压感。（2）由于要通过引导器将Endobutton钢板从上向下穿过锁骨和喙突，需要使用直径为4.5 mm Endobutton钻头建立骨隧道[7]，过粗的钻头会对锁骨及喙突的骨质造成破坏从而导致骨强度减弱，增加了喙突及锁骨骨折的风险，也是术后隧道崩裂，钢板移位，肩锁关节复位丢失的主要原因。（3）双Endobutton带袢钢板技术并非真正的喙锁韧带重建，因为并没有腱骨愈合，只是提供临时的稳定，为喙锁韧带肩锁韧带疤痕愈合提供时间。仅用1根爱惜邦缝线重建斜方韧带[8]，固定力量不足，且术后缝线有向外的线切割作用，可能导致骨道崩裂，缝线磨损，影响固定稳定性。

由此，笔者进行了以下改进：（1）采用直径2.4 mm导针在锁骨及喙突上钻骨隧道，相比较原来用4.5 mm钻头，对锁骨及喙突的骨质破坏更小，避免骨强度减弱，而且在先复位肩锁关节下一次钻锁骨和喙突骨隧道，使得二个隧道保持在同一条直线上，有效避免了肩锁关节微动下产生的线和骨道的摩擦，大大降低隧道崩裂，复位丢失的可能性。（2）术中可以随不同喙锁间隙的实际长度灵活调整，依据喙锁间隙长度进行等长固定，避免了Endobutton钢板环形袢长度固定不匹配导致的喙锁间隙过松过紧。（3）联合运用1枚3.5 mm锚钉修补肩锁韧带及肩锁关节关节囊，符合肩锁关节生物力学，起到了双保险作用；通过上诉技术的改进，治疗Rockwood III度及以上肩锁关节脱位时锁骨及喙突骨折、隧道崩裂风险更小，保护FiberWire线避免摩擦骨道产生线的磨损强度下降甚至于断裂而影响固定稳定性[9]；能依据喙锁间隙长度进行等长固定，避免了Endobutton钢板环形袢长度固定不匹配导致的喙锁间隙过松过紧，并联合锚钉修补肩锁韧带及肩锁关节关节囊，符合肩锁关节生物力学。

本次随访30例，所有患者切口均I期愈合，肩部外形均正常，无畸形，无隧道崩裂，无肩锁关节的再脱位，钢板无松动。根据 Karlsson标准评定优良率100%。笔者认为此种改进方法不仅具有传统双 Endobutton带袢钢板技术的优点，又改进了其不足，从已经完成的临床病例来看是一种理想的治疗肩锁关节脱位的手术方法。但由于时间短，样本量不多，远期疗效目前还缺乏报导，如果自身的喙锁、肩锁韧带没有愈合，AC Joint Tight Rope钢板上的5号FiberWire线能否永久替代而不发生理化变化，还需要更长时间的随访观察和更多病例积累。

参考文献：

[1] Struhl S.Doubleendobutton techniquefor repair of completeaeromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8(4)：175-179.

[2] Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocationstreated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1)：8-11.

[3] Neviaser JS.Acromioelavicular dislocation treated by transferenceof thecoracoacromial ligament：a long-term follow up inaseriesof 112cases[J].Clin Orthop Relat Res,1968,58：57-68.

[4] Lim YW.Triple endobutton technique in acromioclavicular joint reduction and reconstruction[J].Ann Acad Med Singa-pore,2008,37(4)：294-299.

[5]Wellmann M,Zantop T,Petersen W.Minimally invasivecor-acoclavicular ligament augmentation with aflip button/polydioxanonerepair for treatment of total acromioclavicu-lar jointdislocation[J].Arthroscopy,2007,23(10)：1132.

[6] 胡敏,唐浩然,刘庆,等.Endobutton带袢钢板内固定治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(10)：900-901.

[7] 葛兴龙,单军标.Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效分析[J].浙江中医药大学学报,2011,35(5)：699-703.

[8] 蒋栋,吕书军,洪晔,等.锁骨钩钢板与三Endobutton钢板治疗新鲜肩锁关节脱位疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(9)：1025-1028．

[9] 夏明华,谢水华,吴军,等.三重无袢Endobutton钢板联合Orthcord线治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2016,29(7)：658-661.