新医改形势下专科医院医保管理创新探讨*

杨晋梅，许军，甘培艳

(1.兰州市第三人民医院，兰州市 730050； 2.兰州市第一人民医院，兰州市 730050)

当前，随着社会竞争的日益加剧，以及我国医药卫生体制改革的不断深入，精神障碍患者的医疗服务需求得以大量释放。各地综合性医院纷纷开设精神科病房，或开展精神卫生与心理健康咨询及诊疗业务。同时，随着“健康中国”上升为国家战略，大健康、大卫生和大医学的医疗健康产业将引领新一轮经济发展浪潮。在此背景下，大量的民营精神病医院应运而生，共同参与到精神疾病医疗保险基金这一块“蛋糕”的切分中，我国精神病院面临的压力越来越大。在此现状下，实现精神病院管理创新成为新形势下提高医院核心竞争力的紧迫要求，也是我国公立医院改革发展的必然趋势。

1 精神病院医保管理和服务创新的前提条件

1.1 医院领导的认识和重视程度

现代医院内部管理制度的核心是建立医院的法人治理结构和机制[1]。在医疗创收与医保控费的博弈中，对于服务对象特殊、诊疗项目有限的精神病院来讲，如何防止其发展和运行过程中的短期行为，实现法人治理结构下的经济收益与社会效益共赢，院领导对执行医保政策的态度，将影响甚至决定着全院职工的行为方式。院领导对医保工作的认识和重视程度，关系到医院未来的生存和发展。

1.2 业务负责人的管理和履职能力

“麻雀虽小，五脏俱全”。精神病院医保办主任作为医保工作的业务负责人，是医院医保工作的基层管理者。同时，精神病院的特殊性决定了其医保负责人需要“术有专攻”。首先，院领导对医保工作的管理是否到位，很多时候很多方面是靠医保办主任的工作去实现的。其次，医保办主任有时充当双重角色，既是国家医保政策的执行者，又是医院医保工作的管理者，因此，精神病院医保办负责人的管理和履职能力，关系到精神病院医保工作的整体管理效果，需要其结合专科特性做好医保政策的上传下达，充分发挥好主观能动性。可以说，医保负责人在精神病院医保工作中，起着承上启下的作用。

1.3 医保专员的经办和服务能力

医保专员即医保经办人员，包括医保办干事与各临床科室医保专管员，其分别承担着医院的具体工作。精神病院由于病人的特殊性，在医保专管员职责的划分上，与综合性医院应有所不同。比如精神病患者办理医保手续时往往并非本人，加之大多数精神病院实行患者封闭式管理，所以患者医保身份的核实还有赖于病区专管员完成。医保办干事承担着全院的医保审核结算、查房、政策宣传、医保服务督导、病例质量检查、定期考核分析以及与医保经办机构和人员的沟通协调、患者相关医保问题的答疑解惑等工作，各临床科室的医保专管员承担着本科室医保患者的身份核实、临床用药、检查的督导规范，以及自费诊疗项目同意书的签署、与患者家属的接洽交流等工作。因此，精神病院医保经办人员医保服务能力的好坏往往关系到精神病院医保工作的成效。

1.4 定岗医师的医疗服务和履行协议情况

近年来，为规范医疗保险定岗医师医疗服务行为，保障参保人员医疗权益，各省市陆续出台《基本医疗保险定岗医师管理办法》，要求与医生签订《定岗医师服务协议》。规定定岗医师必须严格遵照《定岗医师管理办法》，全面履行服务协议，并建立定岗医师管理数据库，对定岗医师的医疗服务行为，实行积分制管理，并制定严格的奖惩措施。同时，定期对定点医疗机构定岗医师进行考核，加强对定岗医师的管理，建立将考核结果与定点医疗机构年度考核挂钩机制，并以评选诚信定岗医师作为激励手段，切实使定岗医师很好地履行职责，更好地为参保患者服务。对于非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金则不予支付。因此，定岗医师的诊疗服务行为和履行协议情况，最能直接地反映一个医院(当然也包括精神病院)医保工作的好坏。

2 精神病院医保管理和服务创新的措施与策略

2.1 创新管理制度，建立医保管理领导机制与激励机制新常态

医院在管理和发展过程中，必须要建立一套完善的现代医院管理制度[2]。精神病院与其他综合性医院在门诊服务量、住院服务能力等方面有较大差异，对医疗费用的结算和支付，也有别于综合性医院[3]。因此，在医保问题上，院领导首先要做到高度重视、强化管理。俗话说，“三分政策，七分管理”，制度的稳健运行和可持续发展的关键在于管理[4]。由于医院医保管理是一项复杂的系统工程，新医改形势下，随着公立医院改革的全面实施，医院医保管理除涉及到医疗质量管理、合理控费管理、财务基金管理和信息化建设等，还需要做好药品零差率、医疗服务价格调整后的医保目录对照、患者费用结构变动分析管理以及医改政策咨询解释等诸多方面，需要多科室之间分工协作，因此，院领导只有高度重视，强化管理，才能保证医院医保工作的正常运转。

创新医保管理制度，需要通过一系列机构、机制的建立健全，促进医院医保工作的高效运转。精神病院要与时俱进，结合医院的自身特点，建立健全高效的领导机制、完善的管理制度和严格的考核评价制度，实行目标责任制管理。以某精神病院为例，2015年以前该院虽根据医保局的要求建立了医保工作领导小组，但因未建立相应的领导机制和激励机制，存在临床科室盲目追求科室效益而开大处方、大检查等现象。在被医保局屡次扣款后，医院开始重视医保管理，责令临床科室大力整改的同时，建立健全了常态化的医保管理领导机制和激励机制,以院领导自身的鲜明态度和标杆效应，旗帜鲜明地反对医疗过程中的短期行为，提出了以将医疗服务质量和医疗费用控制同时推进、实现保障质量、控制费用为目标，和以将支付方式、临床路径和门诊用药规范、加强医疗监管三方面有机整合为手段，建立了有效的内部激励、外部约束的互动机制，在调动全院职工医保工作积极性的同时，极大地发挥了临床医护人员合理、合规诊疗的主动性，起到了很好的效果。近两年来，该院领导尤其重视医院信息化建设，创新管理制度，成立了医院网络安全领导小组，通过搭建先进的计算机信息管理平台、完善与精神病院管理相适应的信息管理系统,使之能够实时与医保网络化建设相衔接、相匹配，提升了精神病院在医保市场上的占有份额，保证了医院在新医改形势下的不断发展。

2.2 创新管理模式，发挥好“兵头将尾”的参谋和“领头羊”作用

“谋事要实”是习近平同志“三严三实”重要论述的内容之一。按照这个要求，精神病院的医保办主任首先应是一个求真务实的管理者。由于所服务对象的特殊性，医保办主任需要创新管理模式，充分发挥桥梁纽带作用。一般情况下，医院医保管理涉及患者、医院、医保局三方利益主体。为充分兼顾对弱势群体医保服务的为民务实和精神病院的可持续发展，以及更好地履行医保服务协议，精神病院的医保办主任需要做到以下几点：一是必须坚持求真务实的自觉性，增强竞争忧患意识，杜绝医保管理中的短期行为；二是增强创新意识，努力开拓精神病院医保管理及服务工作的新局面；三是增强责任意识，以敢于负责的工作态度、工作方法和工作作风使精神病院医保工作更富有成效。

医保办主任作为“兵头将尾”，一方面要体现医保方面的政策优势，做好院领导医保管理的参谋，要体现为患者和临床服务的宗旨，实现对精神病院医保工作的有效管理；另一方面，作为精神病院医保办负责人，要发挥本科室“领头羊”的作用，知人善任，有效地激励和调动员工积极性，大力倡导和发扬务实、为民的优良作风，把精力集中到办实事上，把功夫下到抓落实上，把本领用在为精神障碍患者服务上。为此，医保办主任必须坚持原则，敢作敢为，吃透政策，抓好落实，任何时候、任何情况下，都要把办实事、重实效放在心上。同时，要坚持医保行为规范和科学决策，廉洁自律，诚信做事，严格执行医保各项制度，上传下达医保政策，认真履行工作职责，致力于健全和创新工作机制、强化执行责任、注重细节管理，重视对科员工作能力和整体素质的培养，致力于从细节处引导和培养医生合规诊疗和执行医保政策的意识，实行精细化管理，努力为医保患者提供优质服务，确保医保政策在精神病院的畅行和落实，为精神病院的发展赢得更大空间。

2.3 创新服务流程，确保各项指标的完成和医保政策的落实

行之有效的规章制度和工作流程是医保专管员按章办事、创新服务的前提。通常，定点医院医保经办人员承担着城镇职工医保、城镇居民医保、新农合患者的结算管理等相关工作。除此之外，精神病院往往还承担着工伤保险等结算工作，比如因颅脑外伤引起的、且符合工伤其他认定标准的精神类疾病就属于精神科工伤的范畴。因此，精神病院应根据专科特性，遵循医保各项政策，创新建立适合于精神病院的规章制度和业务流程。其规章制度和业务流程应该强调务实、高效、易操作,且涵盖三个方面的内容：一是各项规章制度的建立必须合理、合法、合规；二是医保执行制度要彻底、畅通；三是医保工作流程必须具有可操作性，能实现预期目标。在这一方面，某精神病院的做法值得提倡，即该院在医保大厅设立入出院流程示意图，通过医院网站、院刊院报、电子显示屏、医保宣传栏等载体以及政策宣讲、业务培训等措施，定期或不定期对医保及医改政策进行宣传解读，通过医保查房与日常审核，建立医保的月评、季评、年评以及患者满意度调查制度，认真监管各项医保政策的执行，以科学、实用的服务流程保证了各项业务指标的如期完成，以及医保政策的有效落实。

由于患者群体的特殊性，精神病院医保经办人员要比综合性医院的工作人员更需要耐心和爱心。该院规定：经办人员要创新服务流程，多做换位思考，同患者交流时要注意方式方法，不能激惹患者，要体谅家属在受患者病情影响下的负面情绪，要做到不厌其烦，在边倾听、边安抚的过程中，做好医保结算和咨询解释等工作，把具体政策宣传、解读到位，使每一位来院就诊的患者和家属都能够理解医保政策，自觉配合医生执行好医保政策。另外，精神病院医保经办人员要收集、整理实际工作中遇到的问题以及良好的意见、建议，经统一整合后反馈至医保管理部门。要通过建立医保微信平台、每周医保查房、专管员业务培训、医院医师大会、与临床科室会谈等方式加强沟通和协调，确保医保政策能第一时间、准确地传达到各临床一线。同时，临床科室医保专管员要收集、整理病房在临床工作中遇到的医保问题，及时汇报到医保办，以便协调和尽快解决。除此之外，精神病院医保办还要加强与医保管理部门的沟通，及时了解最新医保动态及医疗费用质量信息，严格执行精神病定额政策，尽可能降低医院被扣款风险。当发现医保政策同医疗常规不相一致时，提请医院内部专家委员会讨论，达成一致后形成汇报材料，由医院管理层提交上级医保主管部门论证修订，力争让医保政策更贴近于精神病院的医疗实际，从而发挥政策的宏观指导作用，使医保政策与医院发展和谐共进。

2.4 创新服务理念，自觉维护健康和谐的医疗新秩序

与综合性医院一样，精神病院的定岗医师同样需要与医保机构签订《定岗医师医疗服务协议》，实行积分制管理。因此，其诊疗行为也必须合规、合法，并严格遵循定岗医师管理协议，创新服务理念，自觉维护健康和谐的医疗新秩序。首先，定岗医师应熟悉基本医疗保险政策和业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施范围的规定，自觉履行定岗医师服务协议；其次，精神疾病一般复发率高、治疗周期长，要坚持因病施治原则，严格执行首诊负责制和双向转诊制，要大胆运用创新思维解决问题，通过努力改善服务流程、缩短患者平均住院日等手段来规范自身医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，通过降低患者次均住院费用、控制不合理费用等手段来实现考核指标的完成；同时，可以通过向管理要效益，提高经济效益。

通常情况下，医院业务收入的提高不外乎两个因素：一是次均费用，二是业务量。某精神病院要求：对一些患者来源多、床位使用供不应求的科室或病区，在保证医疗安全的前提下，可通过适当开放加床，提高床位使用率和周转率，收治更多的患者从而增加业务量来提高科室经济收益，但明确要求不得人为“诊断升级”，也不可“越级诊疗”，不可“将本来可以在门诊或下级医院就诊的患者收治住院”[5]。精神病院的定岗医师要致力于以低廉的费用，解决老百姓“看病贵”问题，体现公立医院的公益性回归；要通过努力提高医疗水平、加快床位周转，使更多的需要救治的精神障碍患者都能得到及时住院治疗，可有效缓解精神病人“住院难”问题，实现精神病院经济收益和社会效益的双丰收。据某精神病院的最新统计，自2017年8月26日甘肃省公立医院改革启动，截至9月中旬，短短的20d时间里，因取消药品加成，调整医疗服务收费项目和价格，该院职工医保患者自负比例由原来的25.80%下降为22.12%，居民医保患者自负比例由原来的46.54%下降为42.29%，大大地提高了患者的满意度。

3 结语

实现精神病院医疗保险的管理创新，除各部门各司其职、各尽其责，还需要全院上下众志成城、形成合力。因为，医保工作是涉及全院的工作，管理创新并落实到位是需要全员参与的过程。新医改形势下，医保政策能否顺利而有效地在精神病院落实，使医院在狠抓质量管理、引导合理控费、提高服务水平以及让患者有真正获得感上下足功夫，更要取决于医院各个部门的分工合作和协调运作。因此，在院领导带领下，各部门唯有上下一致、精诚配合，方能从管理中要效益，从创新中得实惠，最终实现全院医保工作的有效管理，实现让和谐医保为患者健康保驾护航的同时，稳享应属于精神病院的那一块蛋糕。

[1] 方鹏骞,张霄艳,谢俏丽,等.中国特色现代医院管理制度的基本框架与发展路径[J].中国医院管理,2014,34(10):4-7.

[2] 闵锐,汪琼,张霄艳,等.我国现代医院管理制度的保障机制研究[J].中国医院管理,2014,34(10):10-12.

[3] 郑宏,陈琴,赵丽君.新医改下精神病精神病院医保支付方式和费用控制探讨[J].中医药管理杂志,2013,21(11):55-56.

[4] 王东进.全民医保的常态化发展趋势[J].中国医疗保险,2015,76(1):5-7.

[5] 黄华波.促进就医理性的供给侧改革与医疗保险引导[J].中国医疗保险,2016(4):38-41.