贫困地区三甲医院组建医联体的实践和思考

刘彦君

(河池市人民医院党政办，广西河池市 547099)

随着我国新一轮医疗体制改革进入“深水区、攻坚区”，医疗联合体作为解决群众“看病贵、看病难”问题的一种新方法，承担着整合现有各级医疗机构以及组建功能齐全、层次分明、资源共享的集约化新型医疗卫生机构等任务[1]。河池市作为国家集中连片特困地区，卫生资源短缺与利用效率低下一直是制约卫生事业发展的重要因素。河池市人民医院作为桂西北地区的区域性医疗中心，自2013年10月就开始对医疗联合体进行实践和探索，从中发展出一条适合贫困地区纵向医疗资源整合的道路，为改革探索提供借鉴。

1 构建医联体的国内外经验

国家卫生计生委定义的医联体是不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织，目前有医疗联合体、医疗共同体、专科联盟、远程医疗协作网等4种组织模式[2]。在世界范围内，构建医联体纵然在不同国家及地区因卫生体制环境及背景各异而组建的形式有所不同，但都是提高卫生资源整体利用率并降低卫生总费用的有效途径。国外医疗联合体纵向整合医疗资源的做法主要体现在：以社区首诊为基础，以双向转诊为途径的分级医疗体系[3]。联合方式主要分为虚拟联合、实体联合；形态结构主要分为横向整合、纵向整合、横纵整合等，各种模式相互融合发展，且呈现产权明晰化、风险分散化与经营规模化、融资方式多样化、激励机制日趋健全、服务模式人性化的发展趋势[4]。

在国内实践中，医联体种类因划分标准不同而存在较大差异。按资产管理来看，医联体大致可分为紧密型和松散型两类[5]；按照医疗资源的整合方向上看，大致分为横向整合和纵向整合，且对横向医疗资源整合的研究涉及较少[6]；按照实践模式看，主要分为技术援助和契约式联合体、医院托管、集团式联合体、院办院管、联合兼并式医疗集团等[7]。较为成熟的医联体模式主要有镇江模式、武汉市五院“直管”模式及上海“瑞金-卢湾”医联体模式[8]。从目前来看，我国医联体主要呈现呈现概念不断完善，类别更为丰富，紧密程度更受重视的发展趋势[9]。

2 桂西北医院联盟实施情况

河池市隶属于广西壮族自治区，地处滇桂黔石漠化片区，是全国扶贫攻坚的主战场之一。“老、少、边、山、穷、库”，是河池市情的高度概括。截至2016年底，全市贫困人口仍占常住人口的14%，这些贫困人口居住在水、电、路基础设施极为薄弱的大石山区。虽然国家对卫生扶贫的投入逐年加大，但是由于历史、社会、机制等多种因素，卫生扶贫和对口支援存在不均衡性，农村地区健康水平较城市仍有差距，因病致贫、因病返贫现象较为突出[10]，使得疾病成为脱贫路上最大的“拦路虎”。

以河池市人民医院为龙头组建的桂西北医院联盟,将医联体作为在贫困地区开展健康扶贫的有效手段,大力推行网络互联、信息互通、检查互认、人才互动和资源共享，扩大优质资源的可及性，建立起整体、连续、有效的区域医疗服务体系。目前联盟成员单位共计22家，其中包括1所国家三级甲等综合性医院、2所三级专科医院、16所县(区)级医院和3所乡镇卫生院，范围涵盖广西、贵州2个省、11个县,其中8个县是国家级贫困县。

2.1 构建远程会诊绿色通道

依托信息技术开展远程医疗服务是提高基层医疗服务水平，解决基层和边远贫困地区人民群众看病就医问题，缩短医疗机构间协作时间和空间的有效途径之一[11]。作为桂西北医院联盟的牵头单位，我院于2015年底正式启动区域信息化系统，建立远程会诊中心。硬件建设方面，我院先后帮助18家联盟医院建设远程会诊系统，将远程会诊系统安装到临床科室，实现医院与医院、医院与科室、科室与科室之间互联互通，患者“足不出县”就可以获得来自三甲医院医生的优质服务。软件建设方面，我院不断更新中心远程医疗平台功能，不仅能够传输病历、影像、检验、病理、心电图等全套就诊资料，让贫困地区患者与全国知名专家“面对面”现场会诊，还能实现移动查房、医疗远程教育、实时会诊、逐级转诊等。目前我院远程会诊中心不仅与北京、上海、广东等发达地区的60余家知名医院联网，还与18家医联体成员单位实现了对接，构建了边远贫困地区的远程医疗协作网络，成为广西远程医学中心河池分中心。截至2017年10月，我院已同北京、上海等发达地区的大医院开展远程会诊近200次，与医联体成员单位开展远程会诊100余次，得到了基层医院和全市患者的欢迎和肯定，进一步加强了贫困地区远程医疗服务能力。

2.2 完善对口扶持机制

新一轮医改启动以来，国家对基层医务人员培训不断加大投入力度，但实际效果并不突出。因此，桂西北医院联盟从成立之初就将提升成员单位的医疗技术水平作为工作的重中之重，努力为基层培养合格的、留得住的优秀人才。我院利用自身医疗技术优势，把医院的医疗专家组成不同的专科团队，按基层医疗机构的实际需求，派送到成员医院轮班坐诊，每个医疗组在一个基层医疗机构平均“蹲点”3～6个月，对基层医疗机构进行全面的指导，并承担诊疗职责。仅2016年我院就先后安排了内、外、妇、儿、放射等12个医疗队长期进驻4家县级医院、8家乡镇卫生院，共开展手术564例、推广新技术44项、学术讲座112次、培训1 032人次、教学查房168次、手术示教225次。同时，采取专科对接的方式进行帮扶，帮扶人员全程参与科室管理、交接班、查房、手术方案的制定、主导手术或临床指导手术。此外，我院与罗城县人民医院签约建立紧密型医联体，由我院派驻专家组组长担任该院院长助理，妇产科、呼吸内科、骨科、神经外科、眼科等5个专科骨干全程参与该院相应科室的日常业务及科室管理工作，直接将三甲医院的诊疗技术、管理理念带到基层。

2.3 搭建双向转诊平台

为农村贫困人口提供健康保障，必须做到有序就医[12]，而顺畅的双向转诊是保证患者合理流动的有效途径之一[13]。因此，我院与各成员医院签订了双向转诊协议，明确各级医疗机构的职责：我院主要承担疑难杂症和危急重症患者的诊疗，并负责开展医联体内业务指导；县医院承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；乡镇卫生院主要承担常见多发疾病诊疗、慢病管理和恢复期康复治疗等。通过对各级别医疗机构的功能定位，引导患者根据自身病情选择相应级别的医疗机构[14]，促使病人有序流动，提高了基层医疗机构的病床使用率和优质医疗资源的利用效率。同时，开通双向转诊绿色通道，对医联体内转诊的患者，提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。除此之外，我院进一步整合优质医疗资源，成立了河池市医学检验中心、医学影像中心及病理诊断中心等，针对因缺乏相应大型医疗设备和检查技术的非必需转诊的患者，开放病理、特殊化验及CT、MRI、ECT等大型检查设备绿色通道，为医联体内各医疗机构提供双向转诊一体化服务。降低县域外转率，有效降低了农村贫困人口因看病就医而增加的交通、食宿等非必要就医成本。

2.4 促进文化融合

建设区域医疗联合体的过程，本质上就是不同医疗单位文化之间的逐渐渗透[15]。桂西北医院联盟属于松散型医疗联合体，这种形式易使得职工缺乏归属感，从而出现“放手不管”的现象，导致医联体整体医疗质量得不到保障。因此，为了强化成员单位之间的凝聚力，增强医联体文化融合，保证成员单位的医疗质量，我院把推行医疗质量同质化管理作为联盟的重点工作，以挂靠我院的河池市17个医疗质量控制中心为平台，多次组织大规模的质量管理培训活动，指导成员单位开展医疗质量管理；同时，积极利用降消项目、广西妇幼卫生紧缺人才培训、中医民族医师人员培训等平台积极帮助成员单位培养人才。自联盟成立以来，我院免费接收290余名成员单位医护人员到院进修。在带教过程中，不仅注重医疗技术的传授，更加注重在管理文化、带教文化、质量文化等方面的传输与引导。为加强医联体工作的信息沟通，我院牵头创办了《桂西北医院联盟报》，目前已出版了11期，第一时间宣传了医联体工作的新情况、新进展、新经验，有力地促进了医联体成员单位的经验交流；此外，联盟先后组织了多次大型运动会、文艺晚会等活动，通过促进成员单位职工的相互了解，来推动医联体成员单位的文化融合。

3 主要成效

3.1 有效促进健康扶贫

健康扶贫被视为脱贫攻坚战的关键环节，截至2015年底，我国因病致贫、返贫贫困户占建档立卡贫困户比例达44.1%，其中患有大病和慢性病人数734万[16]。自桂西北医院联盟组建以来，县域就诊率不断提高，有效的减轻群众看病就医负担，许多以前要到发达地区治疗的疾病在县里或市里就可以解决。2016年全市建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫贫困户脱贫户数6 702户，减少率为32.54%，患病人口治疗率为51.1%，患有国家确定9种大病建档立卡贫困户患者治疗率为49.74%，均列全区首位[17]。

3.2 大力提升贫困地区医疗机构服务能力

自桂西北医院联盟组建以来，通过技术帮扶、人才培养等多种方式，大力加强对成员单位内各级医疗机构的帮扶，极大地提升了基层医疗机构的诊疗能力。如我院创伤手外科专科对接的宜州市工人医院，2016年实现业务收入603万元，同比增长39.5%；手术台数511台，同比增长18%；住院人数1 096人次，同比增长20%。我院呼吸内科对接的南丹县人民医院内一科、内二科2016年全年开展了经皮胸膜活检、B超引导下经皮肺活检、支气管镜检查等多种新技术。部分基层医院还新建了重症医学科、血透室、新生儿科等新兴学科。患者对基层医疗机构的信任度明显提升，病人结构得到优化，使贫困地区的基层医疗机构初步具备了居民“健康守门人”的能力。

3.3 助推贫困地区分级诊疗落地

组建医联体是推进贫困地区分级诊疗制度建设的重要载体。桂西北医院联盟通过在医联体内推行双向转诊、急慢分治，坚持基层首诊，构建起了各级医疗机构的分工协作机制。一方面规范了患者的上转，通过双向转诊绿色通道，转诊患者可享受优先住院、优先安排大型设备检查。另一方面畅通了患者下转渠道，对急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期患者，可转回基层医院进行同质化的连续治疗。这显著提升了区域医疗服务体系整体效率，为农村贫困人口提供了立体化、连续性的基本医疗服务。

4 思考

实施健康扶贫工程是党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，对于防止因病致贫、因病返贫，推进健康中国建设具有重要意义。桂西北医院联盟作为桂西北连片贫困地区唯一的医疗联合体，面临该地区医疗卫生事业基础薄弱，人才不足的局面，着力整合区域内医疗资源，构建远程医疗协作网络，促进优质医疗资源纵向下沉，不断提升基层医疗服务能力，开创了一条解决老、少、边、山、穷地区“看病难、看病贵”问题的发展道路。但随着医联体继续实施，如何能够保证其健康发展，持续推动健康扶贫工作，亟待思考。

4.1 统筹推进贫困地区基层医疗机构卫生体制改革

在医联体建设过程中，医疗资源的合理配置、服务体系的纵向整合以及配套政策的协同，都需要政府强有力的制度安排[18]。因此，建议由政府来主导，进一步推进贫困地区基层医疗机构卫生体制改革,完善医联体运行的配套政策。加大中央财政对贫困地区医疗卫生专项资金的转移支付力度，统筹推进医保支付方式改革、薪酬制度改革、公立医院补偿机制改革、医疗服务价格改革等，提升基层医疗机构的精细化、科学化管理水平；将医院的人、财、物自主权下放给医联体，政府转变职能，管办分开[19]；建立健全贫困地区药品供应保障机制，探索药品在医联体内部实现共享和统一配送，以医联体为单位系统用药[14]。

4.2 大力开展精准的远程医疗协作

精准扶贫的大背景下更应该提倡精准医疗扶贫，而精准医疗扶贫的关键是要提升贫困地区基层医疗机构服务能力，使其发挥好“健康守门人”的作用。然而，目前对口支援工作却存在着帮扶的学科、技术与基层受援医院需求不相匹配的问题，如基层更多侧重全科，大型医院多侧重专科[10]。因此，建议做好顶层设计，在贫困地区构建完善的远程医疗协作网络，充分发挥远程门诊、远程会诊、远程教学、远程查房等功能的作用，根据基层医疗机构需求，有针对性地开展人才培养、学科帮扶，实现优质医疗资源的纵向流动，在基层打造一支“带不走的医疗团队”，使东部发达地区大型医院的专家可以不受时间、地域的限制参与到贫困地区疑难杂症的会诊中，使处于大石山区的农村贫困人口可以就近“看名医、进名院”， 在得到有效的医治的同时降低看病费用，从而不断提高县城内就诊率。

4.3 建立居民卫生信息共享

新医改方案的核心是以保障人民健康为中心，但同时还要在服务成本、服务质量和服务的可及性之间取得平衡。要想得到这种平衡，就要实现医疗服务模式从原先的临床医学向健康管理的关口前移[20]。因此，建议加大政府统筹和财政投入，依托联盟中心医院信息化建设，建立一个覆盖医联体内部的，基于居民健康档案和电子病例的卫生信息共享平台，使患者在医联体内部检查、报告、用药、住院等就诊信息均可以通过该平台进行查询、调阅，从而使医务人员可以不间断的、高效的对居民健康信息进行管理监测，增强不同层级医院检查结果认可程度[21]，打破各个成员医院之间的“信息孤岛”，实现资源整合与共享，提高医联体的工作效率和服务水平。

开展医疗联合体建设是进一步完善贫困地区医疗服务体系的重要举措。在开展这项工作的过程中，三甲医院作为维护群众健康的中坚力量，要以政府为主导，以提高农村地区贫困人口受益水平为着力点，切实履行分级诊疗服务体系赋予的职责和使命，进一步加强统筹协调和资源整合，推动分级诊疗落地生根，为打赢脱贫攻坚战、推进健康中国建设作出应有的贡献。

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