浅谈PBL教学法在临床见习中的体会

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(新疆石河子大学医学院第一附属医院肾病科，新疆 石河子 832008)

随着医学知识的快速更新，大课堂“填鸭式”为主的传统教学法已逐渐跟不上现在的医学发展步骤。以问题为基础的学习法是国内外较为尚行及推崇的教学法，并已经成为目前医学教育改革的前进方向[1]。

1 PBL教学法的起源和引进的原由

PBL教学法作为一种新开发的教学模式，是由美国的医学教授Barrows于1967年在加拿大的麦克马斯特大学医学院首次提出并逐步实施，该教学法以提高学生独立思考、分析、处理问题的能力，激起学生自觉学习的积极性，以注重培养能力为目的；以全面发展学生各项学习能力为目标，以培养优秀的临床医护人员为己任[2-4]。近半个世纪，美国及欧洲大部分医学院校不同进度地均开展PBL教学法，并取得非常好的成效，而我国则是自2000年以后才逐渐开始试运行，起初也只是选择了部分大城市的高等医科大学的几所附属医院，其余医学院校仍沿用传统的教学法，随着实践证明，传统教学法只注重讲授知识，不注重各项能力培养的弊端明显显露出来，并且越来越跟不上当今社会发展的要求，医学教育的改革势在必行。1993年世界医学教育高峰论坛会上[5]，世界教育联合会呼吁全世界医学教育采用PBL教学法，指出：“PBL教学法可使学生精于分析、综合和评价问题，掌握解决临床实际问题必须具备的基本技能。”

PBL教学法是以启发自学和开发能力为中心的教育模式，在医学生临床见习期采用PBL教学法，是临床教学模式转变的一种挑战[6]。临床见习期是学生从课堂走向临床的关键阶段，是书本上理论知识衔接实际操作及实际运用的重要时期，是医学生提升自我知识及表现自我能力的重要时刻，也是大大推进医学教学改革的重要环节。临床见习期培养出的医护人员除了要有扎实的、渊博的理论知识，还要有熟练的、精湛的临床操作技能，其次在面对复杂、疑难、棘手的临床病例或临床患者时，要有快速思考分析问题、及时处理问题的能力，以便减轻或缩短患者的痛苦，减少可能会引起的不必要的医疗纠纷事件。

2 PBL教学法在实际临床教育中的运用体会

PBL教学法是以“提出问题，分析问题，查找资料，讨论问题，归纳总结”的新型教学方式，逐步替换“提列知识，温习旧课，继续新课，巩固知识，布置作业”的传统教学方式，培养的学生具有敏捷的思维和缜密的思维、纵横交错的思维，灵活运用所学知识，逐步成为一名合格的、优秀的、造福人类的白衣天使[7]。

PBL教学法是通过问题引导及指导学生掌握学习内容的教学形式，所用的问题是比较典型、复杂和综合性的问题。例如接诊了一位血尿、蛋白尿的患者，学生需根据血尿、蛋白尿可能产生的各种病因提出问题及进行分析，如既往是否有慢性肾病、糖尿病、高血压、慢性肝炎病、肿瘤等病史，是否有系统性红斑狼疮的症状，近期是否有高热、感染病史，是否有肾病相关的伴随症状，如眼睑水肿、下肢水肿、腰痛等，是否近期有大量或剧烈的运动等，针对上诉问题所获得的信息，有目的性的进行查体，根据目前的症状和查体的结果对疾病进行初步拟诊，进一步需做什么生化检查或大型仪器检查印证诊断，若检查结果与拟诊不符，则需学生通过课后的时间翻阅大量的资料，相互讨论解决遗留的问题。在临床病例分析课中，我们一般挑选的是常见的、具有代表意义的教学案例。学生6～8人为一组，分工协作，收集病史及进行体格检查。随后，由一名学生汇总发言，小组其他学生随时补充。汇总结束，老师再讲解疾病及疾病相关的知识，同时还纠正查体过程中出现的错误及查体需注意的事项，避免日后出现同类错误。

PBL教学法以综合课程取缔单一学科的传统教学，模糊学科间、专业间的界限，突显学科之间、专业之间的相互联系，并且在实际的工作中融汇更多的知识也是对医生的基本要求，如内科的医生不仅要掌握内科学，还需要掌握病理学、生理学、免疫学、微生物学、药理学等学科内容；外科医生、儿科医生、急诊科等其他科室同样需要掌握其他学科内容。除此之外，医生不仅要掌握本专业知识，还需要掌握其他专业的知识。如接诊一位患者诉“间断下肢水肿半年余”，学生需考虑到心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、内分泌性水肿、营养不良性水肿等，根据上诉可能引起水肿的原因相应的去问是否有该疾病；再如接诊一位咯血的患者，除考虑可能是呼吸科疾病，还需考虑到可能是传染科疾病、免疫风湿科疾病、心脏疾病、肿瘤科疾病等，由此可见医学知识是错综复杂、相知相互交融在一起。学生通过解决、分析、思考问题，把所学的知识快速结合起来，有利于在今后的工作中能熟练地运用这些知识快速解决患者的痛苦。

PBL教学对教师的要求更高。教师虽不是主要角色，但也启着举足轻重的作用，启着向导及引导的作用，使学生不断地向正确的方向前进。在刚进入临床见习时，学生对临床不熟悉和了解，对灵活运用所学知识欠佳，没有形成自己的临床思维，所以要求教师依照学生自身的临床经验和理论水准，挑选难度合适又接近临床的典型病例和问题，指导和启发学生进行思考和相互讨论；教师对不主动参加的学生及学习小组不合作的状况，要进行适当的干预和调节；同时教师要合理掌握讨论进程和内容，避免学生过多的重复，在出现错误和偏差时要及时指出。其次，教师带教过程要特别注意发散思维的引导，可针对某种病例制定一系列问题启发学生的发散思维，如发热、咳嗽和呕吐等是呼吸道、消化道疾病常见表现，亦可是临床其他系统疾病的首发症状。学生经过对这些问题的回答，使之认识到“同症异病，同病异症”，培养学生从接触临床即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法[8-9]。

3 PBL教学法在实际临床教育中的前景和不足

首先，PBL教学法提倡以临床问题为引导进行理论知识的学习，打破了原有理论知识的连贯性，故教学上难免会有遗漏或缺失；其次，教师在PBL教学法中必须具有精湛的超强的专业知识和丰富的临床经验，同时还要有一定的教学技巧和方法，故对许多年轻临床带教教师是一个强大的挑战；再次，我国很多学生都已适应传统教学，不适应主动发言的教学形式，不敢表达自己的想法，缺少独立处理问题的能力，缺少沟通的能力。最后，PBL教学法需要投入更多的软、硬件设备及知识查阅平台，故对有些院校及附属医院存在困难。

PBL教学法作为全世界推行的教学方式,将其引入到临床见习教学,不仅有利于培养学生的独立自学、敏捷思维、快速分析能力,还为今后的临床工作打下坚实的基础，将是今后医学教育事业的发展方向。