胸膜剥脱术在胸外科临床应用中的进展

(南方医科大学深圳医院胸外科，广东 深圳 518000)

胸膜剥脱术是指利用胸腔镜手术或开胸手术将脏层胸膜和(或)壁层胸膜剥脱或切除的一种术式，也可称之为胸膜切除术。按胸膜的解剖学特点，可以分为壁层胸膜剥脱术和脏层胸膜剥脱术；按其切除范围，可分为全胸膜切除术和部分胸膜切除术。不同的手术方式应用于不同的胸外科疾病，本文就近年来胸膜剥脱术应用于亚急性脓胸、慢性脓胸、自发性气胸、恶性胸水及恶性胸膜间皮瘤等疾病的治疗进展进行综述如下。

1 胸膜剥脱术应用于亚急性脓胸的治疗

根据脓胸的病理发展过程可分为渗出期(急性期)、纤维素期(亚急性期)及机化期(慢性期)，前两期习惯归为急性期，病程在6周以内[1]。对于亚急性脓胸的治疗，过去的观念是胸腔反复穿刺抽脓或单纯的胸腔闭式引流术，而传统的胸腔穿刺抽脓或闭式引流的治愈率较低，且未治愈的患者也可能发展成支气管胸膜瘘、外穿性脓胸等难治性慢性脓胸，影响患者后期治疗效果，给患者造成极大的痛苦及带来巨大的经济负担。外科手术也是治疗亚急性脓胸的另一选择，外科手术包括开胸或胸腔镜辅助下脓胸的清创和早期胸膜纤维板剥脱术。常规的开胸手术损伤大、出血多，术后因切口疼痛剧烈导致患者不敢咳嗽、肺不张、肺部感染并发症增多，影响肺功能的恢复[2]。谢模彦等人利用胸腔镜辅助小切口治疗16例急性脓胸患者，可以完成传统开胸手术同等质量的急性脓胸手术，损伤却接近电视胸腔镜手术，具有创伤小、术后恢复快及更微创的特点,缺点是对于广泛脓胸时，操作困难及手术时间更长[3]。

2 胸膜剥脱术应用于慢性脓胸的治疗

急性脓胸如果治疗不及时、彻底，病程迁延，一般在4～6周后，胸膜表面的纤维母细胞形成无弹性增厚纤维板，限制肺的膨胀，脓腔固定，则形成慢性脓胸[1]。脓胸主要包括结核性脓胸、细菌性脓胸及外伤性脓胸三种类型，不同类型的脓胸，治疗方法略有所不同。但对于慢性脓胸，首选外科手术治疗。慢性脓胸手术的原则是吸尽脓液，分离脓腔间分隔，清除纤维素和坏死组织，对脓腔的清理要做到完全、彻底，并将脏层与壁层胸膜剥脱，以解除肺组织的限制，促进肺复张。在以前，传统开胸行胸膜纤维板剥脱术一直以来都是治疗慢性脓胸的首选手术方式，但是随着胸腔镜技术的不断发展，国内胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术也逐渐成为治疗慢性脓胸的一种常见手术方式。赵纯在比较胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术与常规开胸胸膜纤维板剥脱术治疗老年慢性脓胸中得到胸腔镜下手术时间与常规开胸手术时间相差不大；胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术在术中出血量、术后胸腔引流管留置时间、术后胸液总引流量、术后胸腔内冲洗时间、术后应用抗生素时间、术后住院时间均比常规开胸手术少的结论[4]。胡汶斌等人在探讨单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸中发现，严格选择适应证的条件下单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸安全可行[5]，值得应用推广。总之，术前胸部CT提示胸膜纤维板未见钙化或钙化部位局限，纤维板剥脱相对容易，手术时间短的病例可选择胸腔镜下手术。如果见胸膜纤维板钙化广泛或考虑脏层、壁层胸膜粘连紧密难以分离，术中可能出现大出血的病例则选择常规开胸手术。

3 胸膜剥脱术应用于预防自发性气胸的复发

自发性气胸是指因肺实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂，引流气体在胸膜腔内积蓄。自发性气胸的发病机制与肺大泡破裂、大泡性肺气肿破裂、肺结核、感染等相关。其治疗方法主要包括氧疗及休息、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流术及手术切除肺大泡，但都存在复发的可能，因此需要采取措施来防止自发性气胸的复发。预防气胸复发的方法较多，主要有以下三种：①化学性胸膜粘连：目前常使用的介质是滑石粉、四环素、高渗糖和自体血等。 ②胸膜机械性摩擦法：在手术中，利用干纱布摩擦壁层胸膜，使其充血渗出，达到壁层胸膜与脏层胸膜的固定。此法对胸壁的损伤较小，但对于肺大疱多而弥散的患者，仍有复发的可能。③壁层胸膜剥脱：胸腔镜下壁层胸膜剥脱术，剥离面较完整，对胸壁损伤不大且不必担心肺大疱多而弥散的情况，能使肺有效地固定于胸内筋膜上，即使将来需二次开胸，此粘连分离亦不难，且较前两种方法安全可靠，是获得永久性胸膜粘连的最可靠的方法，因而能有效地防止气胸术后复发。施晋升等人在研究胸腔镜下胸膜剥脱术治疗中老年自发性气胸时发现壁层胸膜剥脱术较前两种方法安全可靠，尤其是对于临床上肺组织弹性差的气胸患者，是获得永久性胸膜粘连的最可靠的方法[6]，能有效的防止气胸术后复发，值得推广应用。

4 胸膜剥脱术应用于控制恶性胸水

恶性胸腔积液(Malignant pleural effusion，MPE)是指由肺癌或其他恶性肿瘤累及胸膜或原发性胸膜肿瘤引起的胸腔积液，是晚期肿瘤常见的并发症。恶性胸腔积液产生的主要机制：①肿瘤阻塞了壁层胸膜的血管及淋巴管或肿瘤转移至纵隔淋巴结，引起胸腔积液吸收减少；②肿瘤直接侵犯或伴随的炎性反应使毛细血管通透性增加，导致胸腔积液的产生增多[7]。恶性胸腔积液的患者临床症状主要有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血及发热等，其中位生存时间约为4个月[8]。因此，恶性胸腔积液的治疗目标是有效控制胸腔积液、缓解呼吸困难、提高生活质量及延长寿命，其治疗方法主要包括单纯穿刺抽胸液、胸腔内局部注射化疗药物、胸腔注入硬化剂、胸腔热灌注治疗、胸腔-腹腔分流术及胸膜剥脱切除术等。胸腔镜辅助下行壁层胸膜剥脱术是目前治疗恶性胸腔积液最为有效的方法之一，其机制是壁层胸膜的微血管对胸水的排出起主导作用[9]，肺癌伴胸膜转移时，直接破坏了壁层胸膜淋巴孔，使胸腔积液渗出增多，回流受影响，破坏了正常的胸液循环。外科手术剥脱壁层胸膜抑制了胸水的产生。姚建国等人采用胸腔镜下胸膜剥脱术，控制胸水有效率达92.3%，明显高于传统的胸腔闭式引流组，中位生存期达20个月[10]。胸膜剥脱术控制恶性胸水的优点是有效率高，缺点是对患者要求较高，需要在全身麻醉下进行，因而对患者心肺功能要求较高。因此，对于心肺功能较好的恶性胸水患者，可首先考虑行胸膜剥脱术控制胸水。

5 胸膜剥脱术应用于治疗恶性胸膜间皮瘤

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是原发于胸膜间皮组织的一类较为少见的胸膜肿瘤，起病隐匿，容易误诊，预后极差[11]。其治疗手段主要包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等[12-13]，外科手术是MPM惟一可获得治愈的治疗手段，手术治疗的主要术式有胸膜外全肺切除术和胸膜部分剥脱术。胸膜外全肺切除术将患侧的壁层胸膜、脏层胸膜、肺脏、横隔和部分心包完整切除，并行淋巴结清扫, 主要适应于Ⅰ、Ⅱ期、选择性Ⅲ期的MPM 患者。其优点是能达到根治的目的，缺点是手术创伤大，术后并发症多，围手术期病死率高。而胸膜部分剥脱术要求术中尽可能剥脱全部脏层和壁层胸膜而保留正常的肺组织，不行淋巴结清扫。其优点是手术创伤小，术后并发症少，围手术期病死率低，缺点是容易发生局部复发。相关研究表明，对于早期的MPM，胸膜外全肺切除术与胸膜部分剥脱术相比较不能增加总缓解率和延长存活率，反而使术后并发症增加[14]。因此，相对于早期的MPM患者，胸膜部分剥脱术更优于胸膜外全肺切除术；但对于偏晚期的患者，现有的治疗手段只能提高生命质量或或者延长生存期[15]。

总之，胸膜剥脱术可广泛应用于胸外科疾病的治疗。对于不同的疾病，切除或剥脱胸膜的部位及范围有所不同。但是对于胸膜剥脱术的适应证及应用指南目前尚未有统一的标准，仍需在今后的临床应用中不断地完善与标准化。