胃镜引导下十二指肠液引流术改良法效果观察

许春玲 王幼芳 杨绮红 谭永宜 黄雪仪

十二指肠液引流术(duodenal drainage)是用引流管将十二指肠液引流出体外的检查方法。此术可协助胆囊、胆管的炎症、梗阻、结石及功能异常的诊断，也可协助诊断肝胆寄生虫病如肝吸虫等[1]。肝吸虫是华支睾吸虫、麝猫后睾吸虫和猫后睾吸虫等几种食源性吸虫的统称，在中国流行的是华支睾吸虫。人体通过生食或半生食含有华支睾吸虫活囊蚴的淡水鱼或虾而感染。华支睾吸虫成虫主要寄生于肝内胆管，易引起胆汁淤滞、胆管炎、胆囊炎、胆结石，严重会导致胆管癌等。WHO国际癌症研究署于2009年将华支睾吸虫确定为胆管细胞癌明确致癌物，WHO于2010年发布了“全球被忽视热带病首次报告”，华支睾吸虫病位列其中[2-4]。通常经粪便难以查找到虫卵，从胆汁中查找到虫卵的阳性率更高[5]。为了获取胆汁进行检查，对于存在胆道梗阻的病人可通过内镜下逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)和鼻胆管置放引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)直接留取胆汁。对没有存在胆道梗阻的病人，则可以行十二指肠液引流术留取含胆汁的十二指肠液进行检查。传统的十二指肠液引流术耗时耗力，舒适度差[6-7]。为此，我院从2008年开始进行胃镜引导下十二指肠液引流术[8]，经过数年的临床观察，发现虽然具有置引流管定位准确、引流快捷等优点，但同时存在内镜操作时间过长、置引流管过程较复杂、患者舒适满意度差等缺点。为此，我们从2012年起改用一次性鼻胆引流管行胃镜引导下十二指肠液引流术，收集含胆汁的十二指肠液体查找华支睾吸虫卵。现报道如下。

材料与方法

一、研究对象

选取2012年3月至2016年12月我院收治的55例临床诊断怀疑华支睾吸虫感染患者，采用随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(25例)。观察组男22例，女8例，平均年龄(49.3 ± 11.55)岁，平均病程(13.77 ± 0.49)d；对照组男15例，女10例，平均年龄(49.56 ± 9.65)岁，平均病程(13.91 ± 0.33)d。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，两组间具有可比性。

二、试验标准

1. 纳入标准

①年龄20～70岁。②具备并有下列情况之一：a. 有吃鱼生史，肝吸虫抗体阳性，粪便查找寄生虫卵至少3次均为阴性；b. 有吃鱼生史，肝吸虫抗体阴性，外周血嗜酸性粒细胞比例和(或)计数升高，排除过敏性疾病或食物药物过敏等，尤其伴有以下疾病之一：胆囊炎、结石、息肉、肿瘤、胆管炎、胰腺炎等；c. 无吃鱼生史，肝吸虫抗体阳性，粪便查找寄生虫卵至少3次均为阴性；d. 不明原因的上腹部不适，难以用消化道疾病解释，尤其伴有肝吸虫抗体阳性。③本研究获我院医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书；

2. 排除标准

①存在内镜检查禁忌症；②存在使用硫酸镁溶液禁忌症者[9]。

三、方法

1. 设备和材料

电子胃镜(Olympus GIF-XQ260)，一次性鼻胆引流管(COOK ENBD-7-LIGUORY)， 斑马导丝(备用)，无菌试管3支，50%硫酸镁溶液100 mL，20 mL注射器4 ～ 6个。

2. 术前准备

术前行血常规、凝血功能、肝功能、B超及心电图检查，术前6 ～ 8 h禁食、禁烟、禁药，保持咽部清洁。根据患者的病情，耐心详细向患者及家属讲解操作的方法、目的、步骤和配合要点，解释术中、术后可能会出现的情况，以消除紧张、恐惧的心理，减轻心理压力，取得患者的信任和理解，并积极配合检查。

3. 操作方法

(1)胃镜放置引流管：协助患者去除假牙等口腔异物，建立静脉通道，全程动态监测生命体征，按医嘱用量用注射器抽吸50%硫酸镁溶液备用，术前10 min，按医嘱给予患者盐酸丁卡因胶浆5 g:0.05 g含服，协助患者左侧卧位，颔下铺放一次性治疗巾和垫布，协助患者正确咬住口垫[10]；然后遵医嘱予静脉注射咪达唑仑注射液和地西泮注射液，待患者处于浅睡眠状态后，操作医师将胃镜经口咽部、食道、胃插入十二指肠，定位于十二指肠乳头后，由内镜护士协助将一次性鼻胆引流管从电子胃镜的钳子通道送至十二指肠乳头上方，遵医嘱注入50%硫酸镁溶液60 ～ 100 mL，然后将引流管推送至十二指肠降段远端。

(2)抽吸含胆汁十二指肠液标本

1)对照组患者采用持续内镜操作方法抽吸含胆汁的十二指肠液标本：确认引流管在十二指肠降段远端后，医师继续操作胃镜保持引流管位置不变，胃镜下见十二指肠乳头有胆汁排出时，由1名内镜护士在引流管外口接注射器缓慢抽吸含胆汁的液体标本。共抽取A管(胆总管液，呈金黄色或淡黄色)、B管(胆囊液，呈棕褐或棕黄色)、C管(肝内胆管液，呈柠檬黄色)三管，每管10～20ml。待标本收集完毕后，同时拔除胃镜和引流管。

2)观察组患者采用改良方法抽吸含胆汁的十二指肠液标本：在屏幕上见到引流管头端呈猪尾巴样圈绕在十二指肠降段远端，即可边缓慢从钳道送入引流管边同步退镜，送管与退镜速度相等，避免引流管滑出十二指肠降段，直至镜子完全退出口腔外，仅把引流管留置在上消化道管腔内，去除口垫，用胶布将引流管固定于鼻翼旁，再将游离端绕耳廓1周，交叉于脸颊部，把远端开口向下放置并用胶布固定[11]，其后就不再需要医师操作胃镜，仅由1名内镜护士在引流管外口接注射器缓慢抽吸含胆汁的十二指肠液标本，共抽取A管(胆总管液，呈金黄色或淡黄色)、B管(胆囊液，呈棕褐或棕黄色)、C管(肝内胆管液，呈柠檬黄色)三管，每管10～20 mL。完成液体收集后，留取收集的标本图片，即可拔除引流管。

(3)术中观察：注意观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏，有无恶心呕吐、呛咳、腹痛腹胀等症状。抽吸液体时注意记录50%硫酸镁溶液注入的开始和手术结束时间，十二指肠液的颜色、性状和量的变化，并做好记录[12]。

(4)术后护理：术后嘱咐患者禁食2 h，卧床休息2 h，防跌倒，指导患者口腔护理。注意观察患者有无渗透性腹泻或高镁血症，并予以相应处理。

四、观察指标

观察两组患者的恶心呕吐情况和手术时间。舒适度 = 无恶心呕吐例数/总例数。手术时间为置管后手术时间。患者术后进行简式心境问卷[13]调查，评估患者术后的紧张、愤怒、疲劳、抑郁、精力、慌乱、自尊及总体情绪得分，其中总体情绪得分为5个消极的情绪得分之和减去两个积极情绪(精力、自尊)得分再加100。

五、统计方法

结 果

一、两组舒适度与平均手术时间比较

观察组恶心呕吐、呛咳等不适情况明显少于对照组，观察组的舒适度为96.67%，显著优于对照组的8.00%，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表1。观察组手术时间(25.0 ± 3.0 min)，显著少于对照组(33.0 ± 5.0 min)，差异有统计学意义(P< 0.01)，表明置管后退镜留管引流的时间较不退镜直接引流的时间更短。

表1 两组舒适度和手术时间比较

二、两组简式心境问卷得分比较

观察组的紧张、愤怒、疲劳、抑郁、慌乱及总体情绪得分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.01)，见表2，表明置管后退镜留管引流患者的紧张、愤怒等不良情况得分更低。

表2 两组简式心境问卷得分比较项目 [M(Q1，Q3)，分]

讨 论

华支睾吸虫是临床上常见的食源性疾病，以腹痛、胆汁淤积、胆道梗阻等为常见症状[14]。由于通过大便常规找虫卵困难，近年临床多采取经内镜下放置引流管采集胆汁标本来查找虫卵，以提高检测的阳性率[15]。而置管时，患者舒适满意度评价和手术时间是内镜操作的高质量体现。国内外一直在探讨如何提高患者的舒适满意度，如操作时播放音乐[16]，分散患者注意力，缓解焦虑、紧张不安的情绪等来提升操作时患者舒适满意度，减少相应并发症的发生。有研究结果显示[17]，在留置引流管期间，患者因术前禁食而致机体虚弱，对异物侵入敏感性较高，尤其胃镜插入及注气对患者口咽、食管、胃肠产生较强不良刺激，不适感会随着留镜时间的延长而加重，直接影响患者生理平衡，增加了术中、术后风险。本研究发现，采用置管不退镜的对照组患者从入镜开始到手术完成，胃镜一直停留在体内，加大胃镜操作难度大和操作时间长，患者一直咬住口垫，有可能导致牙齿脱落、咬肌损伤、下颔关节功能紊乱等不良后事件，且患者出现恶心呕吐、呛咳等不适增加，相应的并发症随之也会增加，舒适度差，往往导致患者害怕、恐惧而不愿接受检查。本研究还发现：由于所使用的引流管末端带有猪尾巴样盘绕圈，能很好地盘绕固定在肠腔内，观察组即使脱离内镜下直视，也不容易滑脱出十二指肠降段，避免患者在收集含胆汁液体标本的整个过程在胃镜下完成的缺点，明显提高患者舒适度，降低胃镜的操作难度、缩短胃镜操作时间，减少相应的并发症，具有定位快捷、准确，操作更简便，安全有效等优点，而且在收集标本的过程中可调节患者体位至舒适状态，也可与患者进行语言交流，提高了患者的依从性，增加了患者配合检查的信心。

另外，对照组置管后由于不退出胃镜，需由1名内镜操作医师一直持镜至内镜护士完成抽吸A、B、C三管液体收集完毕。而观察组置管后退出胃镜，仅需内镜护士单人即可完成抽吸液体标本的收集，无需医师再参与胃镜操作，至少可以节省50%的人力资源[18]；因而减少胃镜及主机、吸痰机的工作时间，可大大降低仪器设备的损耗和相关成本支出[19]。

国内外研究[20-23]指出，焦虑、抑郁等不良情绪可直接影响患者的治疗依从性和临床症状的控制率，延长疾病康复的时间，造成免疫功能低下，极大程度降低患者的生活质量。由于患者对自身疾病认知的不足，内镜引导下十二指肠液引流术的围手术期患者术前一般都有恐惧和焦虑等情绪，极易引起心理性失眠；在检查过程中，由于手术刺激、疼痛等因素影响，可能会导致术中血压波动大；胃镜操作易引起的恶心呕吐、呛咳等则会导致患者舒适度下降，因此对手术耐受力也会下降，严重时可能会出现手术中止的情况。本研究使用改良方法强调术中医护配合默契和对患者的身心护理。在术前对患者详细解释检查的相关知识、操作方法及配合要点，以缓解患者紧张、焦虑、恐惧等心理因素。而观察组胃镜操作时间更短，患者出现恶心呕吐、呛咳等不良情况更少，舒适度满意更高，研究结果显示，观察组对患者在紧张、愤怒、疲劳、抑郁、慌乱及总体情绪得分均高于对照组，因此改良式胃镜引导下十二指肠液引流术能减轻患者围术期紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，提高患者配合度，有利于检查顺利进行。

胃镜引导下十二指肠液引流术是一种微创性检查，具有一定的风险，因此要求医生和护士术中配合要默契，置管和退镜动作协调一致，以确保一次置管成功，尽快结束胃镜操作，减轻患者痛苦，提高患者满意度。

综上所述，改良后的胃镜引导下十二指肠液引流术除具有置管快捷、定位准确、引流便利外，还有提高患者舒适满意度、缩短内镜操作时间、减少不良反应发生、减轻医护工作量、节省医疗成本等优点，值得推广应用。