食管异物致食管纵隔瘘1例报道

汪治山（重庆医科大学附属南川人民医院呼吸内科，重庆南川408400）

食管纵隔瘘并不常见，一旦发生则十分凶险，需全面诊疗，保障患者生命安全，因此，对其认识与治疗方法进行研究可为该病的诊疗提供一定的参考。本院收治了1例食管异物所致的食管纵隔瘘患者，分析其诊治过程，并探讨其诊治方法，旨在为临床医生对食管纵隔瘘的诊治提供参考，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，60岁。因“进行性加重胸痛2周，发热、咳嗽、喘累1周”于2017年6月收入本院。入院2周前在进食过程中被鸭骨头卡喉咙，当时有明显咽喉异物及疼痛感，伴胸痛，用力强行吞咽后异物感消失，但仍明显感到咽喉部及胸前区疼痛不适，进食时症状加重，未经任何正规诊治。胸痛症状日渐加重，以剧烈咳嗽时为甚，进食时胸痛明显加重，以致患者畏惧进食，并出现咳嗽，咳黄白色黏痰，伴活动后喘累，休息时感喘累有所减轻，伴发热，最高体温达39.0℃，外院血培养示革兰阳性菌，诊断为“菌血症、肺部感染”，予以头孢菌素类抗菌药物等治疗后未见好转。入院查体：体温36.4℃，脉搏110次/分，呼吸频率26次/分，血压146/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者精神萎靡，痛苦面容，口唇发绀，颈软，呼吸急促，左侧颈部稍肿胀，触诊少许捻发感，左侧肋间隙增宽，左肺触觉语颤减弱，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。双上肢中度水肿。入院后查肌酐217µmol/L，红细胞沉降率22 mm/h。血气分析：pH 7.40，二氧化碳分压33.1 mm Hg，氧分压 44.8 mm Hg。C-反应蛋白 178.1 mg/L，降钙素原 9.9 ng/mL。血常规：白细胞36.69×109L-1，中性粒细胞百分比92.9%。胸部CT显示双侧胸腔积液，伴左肺全肺不张，颈部、胸部、背部、纵隔及心包内积气，心包积液，未提示食管异常。入院5 h后行左侧胸腔闭式引流术，外接胸腔闭式引流器引流出黄色脓性液体1 000 mL。胸水常规：黄色脓液，浑浊，李凡他试验1+，中性粒细胞百分比98%。胸水生化：腺苷脱氢酶236.3 U/L，总蛋白38 g/L，胸水癌胚抗原18.040 ng/mL，清蛋白38 g/L，乳酸脱氢酶103 U/L，神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白片段均未见异常。诊断：（1）食管纵隔瘘；（2）左侧脓胸；（3）脓毒血症？治疗方案：予以去甲万古霉素注射液0.4 g静脉滴注，每天1次；美罗培南1 g静脉滴注，每8小时1次，加强抗感染，并给予祛痰，增强免疫力，暂禁食、禁饮，静脉补充能量及营养物质等治疗。在无痛胃镜引导下行鼻-空肠营养管植入术，术后加用抑酸、肠内营养混悬液鼻饲补充营养。入院10 d复查胸部CT提示颈部、胸壁、背部、纵隔及心包内积气较前吸收，血常规检查显示白细胞及中性粒细胞百分比下降，血气分析显示氧分压及氧饱和度正常，停用抗菌药物，并拔出胸腔引流管。2周后患者间断咳嗽、咳痰，痰少，无发热、胸痛等，精神好转，胃空肠营养管固定在位，双上肢水肿减轻。双肺未闻及干、湿性啰音，患者症状明显好转，家属要求出院，但患者食道纵隔瘘管未闭合，暂不能进食，持续给予鼻空肠管营养治疗。

出院1周后患者到医院回访，仍持续给予鼻腔肠管营养支持处理，精神状态可，仍偶有咳嗽、咳痰，无发热、胸痛等，自行于当地诊所输液治疗，病情相对平稳。出院1个月后电话回访患者，持续鼻腔肠管进食中，症状好转，病情稳定。

2 讨 论

食管瘘是一种临床少见病，因发病率很低，常被忽视，易造成漏、误诊。由于其发病原因复杂，治疗困难，病死率高，一直是棘手的临床难题[1]。虽然食管瘘的病因复杂，临床上不乏报道因吞食异物所致者。徐荣和等[2]曾报道1例因鱼骨刺伤致食管穿孔所致纵隔感染死亡，林绍英等[3]、徐颖等[4]和连丽红[5]也有类似报道。

食管异物是临床常见急症，大多数患者能及早就诊，而且绝大多数情况下能经食管镜取出而康复。然而少数患者强行吞咽，未引起重视而延误诊治时机，可引起严重后果。

食管穿孔致纵隔感染的病死率很高，尤其是延误诊治者。据文献报道，食管穿孔总病死率达20%，延误治疗24 h以上病死率将翻倍，早期诊治能使病死率下降50%～70%[2]。食管异物致纵隔感染病死率更高，即使当今抗菌药物的广泛应用也无下降趋势，但及时升级加量抗菌药物治疗是控制局部炎症向下扩散、预防纵隔脓肿的有效措施[6]。

临床医生常常对该病认识不足，在食管瘘的诊断中，多层螺旋CT具有较高诊断价值，且能发现各种相关并发症[7]。多层螺旋CT比X射线检查准确率高，比消化道造影、内镜等简单易行，特别是在患者因体质原因无法配合复杂检查时[8]，及早行CT检查十分必要。本例患者虽行CT检查，但因CT切面、瘘口位置等多种因素的影响，未能及早发现食管异常。

国外学者DAVIES等[9]指出，该类患者最佳的治疗是早期修复穿孔。如不早期手术，容易使食物残渣进入胸腔内，造成肺部感染等，甚至危及患者生命安全[10]。而本例患者的家属因经济问题拒绝外科手术干预，采取保守治疗，行鼻-空肠营养管植入术解决患者营养支持、进食、药物治疗等问题，避免了进食影响创口愈合及加重感染，术后患者病情恢复尚可。但对食管纵隔瘘患者，只要能手术者，尽量给予手术治疗，手术重建消化道是最有效的治疗手段[11]。本例患者采用内镜下重建消化道使患者获益。

总结分析本例患者的诊治过程，深刻体会到提高对食管纵隔瘘认识的重要性，确诊后及时给予相应治疗、重建消化道至关重要，不能接受手术者可于内镜下行鼻-空肠营养管植入术，效果显著，可避免病情进一步进展，造成不可逆损伤。