静脉腔内射频闭合术治疗下肢静脉曲张的围手术期护理

任春晖，刘金霞△，杜志娟（1.清华大学附属北京清华长庚医院，北京102218；2.清华大学临床医学院，北京102218）

下肢静脉曲张是临床上常见的周围血管疾病，该病患者往往出现肢体酸胀、沉重感、足靴区皮肤色素沉着，也可引起皮肤慢性溃疡，严重影响患者的日常生活。国内统计的发病率高达8.6%[1]，高位结扎、分段剥脱术长期以来为临床沿用[2]。这些传统的治疗方法有其缺点，如创伤大、切口多、瘢痕多、手术时间长、恢复时间慢、易复发等。近年来，随着微创医学及器械的进步，下肢静脉曲张的治疗观念及方法趋向微创领域发展。目前，国内开展的微创手术有激光治疗、射频治疗和透光直视旋切术等[3]。静脉腔内射频闭合术是通过射频导管将热能传递到血管壁，导致血管壁损伤、变性，胶原纤维收缩和增厚，最终导致血管永久性闭合[4]。清华大学附属北京清华长庚医院血管外科对143例下肢静脉曲张患者行静脉腔内射频闭合术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对清华大学附属北京清华长庚医院血管外科2016年6—12月收治的143例（202条患肢）下肢静脉曲张患者行静脉腔内射频闭合术治疗，其中男79例，女 64例；年龄 26～87岁，平均（57.82±4.35）岁；病程4～46年。根据国际静脉联盟CEAP系统对所有患肢进行临床分级（C0～C6级）：单纯下肢浅静脉曲张（C2）101条；合并静脉性水肿（C3）32条；皮肤营养性改变（C4）49条；皮肤改变加已愈合溃疡（C5）15条；皮肤改变加活动性溃疡（C6）5条。患者术前均给予下肢顺行静脉造影或超声检查，了解下肢深静脉及静脉瓣膜功能情况[5]。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取平卧位，全身麻醉成功后常规消毒铺巾。超声定位下穿刺大隐静脉主干，导丝引导下置入血管鞘，超声定位下射频消融导管经血管鞘到达大隐静脉汇入部，导管头端距汇入部2 cm，大隐静脉主干周围注射肿胀麻醉药物（0.9%氯化钠溶液500 mL+2%利多卡因50 mg+肾上腺素0.25 mg），再次确认导管头端，行分段射频消融治疗。膝内上方小腿迂曲血管团及交通支另行小切口局部剥脱、结扎，曲张较轻部位给以穿刺电凝或硬化剂局部注射治疗。止血彻底后，清点器械、纱布无误，逐层关闭切口，以及用生物医用胶粘合各切口，无菌敷料及弹性绷带加压包扎。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1 心理护理 静脉腔内射频闭合术治疗下肢静脉曲张是一项新技术，患者对其知之甚少，往往产生焦虑不安等心理反应。及时评估患者的心理状态及心理需求，耐心、充分地讲解疾病的相关知识、手术方法、术中配合技巧，术后注意事项、麻醉方法等，告知手术的安全性、必要性，向患者介绍成功的病例，减轻心理压力，增加战胜疾病的信息。

1.2.2.2 术前准备 完善术前各项检查项目，如血常规、凝血功能、生化全项、电解质、肝肾功能、感染筛查、超声、CT、磁共振成像（MRI）等；禁食 8 h，禁饮 4 h；会阴部和患肢备皮，更换干净衣裤；指导患者练习床上排尿排便、床上翻身、小腿肌肉收缩运动（背屈、趾屈运动）；吸烟患者劝其戒烟，预防术后肺部并发症。指导合并糖尿病、高血压的患者合理饮食，遵医嘱服用降糖、降压药物，控制血糖、血压值在正常范围内；术日晨测量体温，体温异常暂停手术。

1.2.2.3 患肢护理 术前要保护好患肢，小腿慢性溃疡者，按时给予换药，全身抗感染治疗。下肢肿胀者，卧床时将抬高患肢30°，鼓励做小腿伸屈运动，促进下肢静脉血液回流。协助患者在站姿下用记号笔标记大隐静脉主干、曲张静脉的走行方向。

1.2.3 术中护理

1.2.3.1 环境准备 监控手术室内的温湿度，为患者提供温暖、舒适的环境，避免静脉痉挛。遵循无菌原则，执行无菌操作，限制术间人员数量、管控人员流动，避免感染事件的发生。

1.2.3.2 物品准备 备常规下肢手术无菌敷料包、器械包、美敦力ClosureFast射频仪、射频电极导管、血管鞘、无菌弹力绷带、18G动静脉留置针、肿胀麻醉药物（0.9%氯化钠溶液500 mL+2%利多卡因50 mg+肾上腺素 0.25 mg）等。

1.2.3.3 仪器准备 术前1 d试机，保证性能良好，熟悉其性能、原理，掌握其使用方法。注意脚踏开关、导管及加压输液装置的连接正确。仪器电缆妥当放置，避免与患者、金属等接触。电源连接牢固，防止因牵拉导致松动、脱落而影响手术。正确操作仪器，导管置入到患肢病变处后，启动仪器，确保启动指示灯亮，保证仪器正常安全工作。手术结束后，将仪器及附件归位、专人保管。

1.2.3.4 患者准备 患者进入手术间后，给予正确身份辨识，询问有无不适，指导其配合麻醉过程。给予保暖，注意皮肤的完整性，避免压疮的发生。全身麻醉成功后，协助麻醉医生摆放手术体位。

1.2.3.5 手术配合 协助手术医生消毒、铺单。刷手上台后，检查手术器械的完整性，数量、规格是否齐全，消毒灭菌结果。术中保证肝素盐水加压袋液体滴入通畅，速度2 mL/min。协助医生注射肿胀麻醉药物，避免治疗过程中皮肤灼伤。协助医生连接射频导管，遵医嘱设置射频输出功率、治疗温度、治疗时间等参数。手术结束，将无菌棉垫沿大隐静脉走行覆盖，用无菌弹力绷带加压包扎伤口。抬高患肢，减少肿胀、瘀血。

1.2.4 术后护理

1.2.4.1 一般护理 术后6 h进食低盐、低脂易消化饮食。进食富含维生素K的食物，避免干扰抗凝药物的作用。保持大便通畅，防止便秘引起腹压增加，影响下肢静脉回流。监督患者遵医嘱服用抗菌药物及抗凝等药物。严密观察生命体征的变化，出现异常时，及时告知医生，协助处理。

1.2.4.2 体位护理 术后按麻醉要求平卧6 h。抬高患肢，远端高于心脏水平20～30 cm，利于静脉回流，减轻肢体肿胀。注意保护皮肤，防止压疮。

1.2.4.3 患肢护理 指导患者做患肢踝关节的背曲运动，借助腓肠肌收缩挤压的“肌泵”作用，促进侧支循环的建立、防止静脉血栓的形成[6]，每小时1次，每次15 min，预防血栓形成。弹力绷带加压包扎患肢48 h，密切观察患肢的皮温、皮色、足背动脉搏动、有无渗血，视情况调解弹性绷带的松紧度。48 h后拆除弹力绷带，改穿弹力袜，可下床活动，观察穿刺处有无感染，如疼痛、肿胀。患肢潮红时，警惕深静脉血栓形成。注意患肢有无皮肤灼伤、皮下血肿、条索状硬结等发生。

1.2.4.4 并发症护理 （1）深静脉血栓形成：由患者活动减少、浅静脉闭塞、患者加压包扎引起，出现患肢肿胀、疼痛、皮温高、潮红等。术后及早功能锻炼，预防深静脉血栓发生。（2）患肢肿胀：患肢疼痛、绷带包扎过紧、肢端发凉、皮肤发绀或苍白，提示患肢肿胀，给予适度放松弹力绷带、抬高患肢。（3）皮下瘀血、血肿：注意穿刺处周围有无瘀血、血肿，瘀血可自行吸收。血肿要监测是否增大，给予加压包扎，必要时切开挤出积血，加压包扎。（4）神经损伤：多为局部皮肤麻木感，较轻微，可自行恢复。注意询问患者是否有感觉障碍，及时处理。（5）皮肤灼伤：灼伤多沿大隐静脉走向发生，与射频温度过高、时间过长、肿胀麻醉药物用量不足有关，一般较轻，可自行消退。

1.2.4.5 出院指导 建立良好的生活及饮食习惯，戒烟酒。遵医嘱服用利于改善微循环、泡沫硬化剂治疗后炎性反应的药物。术后2周内禁用热水清洗患肢。指导患者正确使用、保养弹力袜，穿弹力袜1个月，晨起穿睡前脱，必要时延长穿弹力袜的时间。告知患者自我观察患肢的方法、注意事项等，如下肢突然肿胀，随时来院就诊。坚持功能锻炼，如行走锻炼，每次30 min，每天4～5 次，速度为每步 1～2 s[7]，时间以晨起、午饭前、午休后、晚饭后、就寝前为宜，以预防深静脉血栓的形成。按时复诊，首次复诊时间为术后1周，如出现不适症状时，随时复诊。术后1个月，超声检查静脉闭合情况。

2 结 果

143例患者手术全部成功，202条患肢全部治愈，其中4例患者大隐静脉走行区有轻度灼伤，5 d后自行消退；本组患者术后皮下瘀血9例，位于小腿内侧，未行特殊处置，2周后完全吸收。无下肢深静脉血栓形成、皮下血肿、血管穿孔、感染、肺栓塞、麻醉意外等并发症发生。超声检查大隐静脉均闭合，无再通现象。住院时间为 5～7 d，平均（3.48±0.91）d。术后随访 1～6 个月，平均（3.12±1.01）个月，复发病例21例，行单纯泡沫硬化剂注射治疗，曲张静脉闭塞。全部患者下肢肿胀、酸痛、乏力感明显减轻或消失。

3 讨 论

下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，据报道，10%～15%的成年男性及20%～25%的成年女性患有大隐静脉曲张[8]。随着医学技术及设备的不断发展，静脉腔内射频闭合术作为一项全新的手术技术,已成为治疗大隐静脉曲张的主要方法[9]。有文献报道其在临床上取得了良好的疗效，其优势可以与传统外科手术媲美甚至优于外科手术[10-11]。刘金铃等[12]认为，静脉腔内射频闭合术具有术后疼痛轻、创伤小、几乎不留瘢痕、住院时间短、康复快、并发症少等优点。本研究143例患者均手术成功，无严重并发症发生，康复出院。对于下肢静脉曲张行静脉腔内射频闭合术治疗的患者，全方位的围手术期护理至关重要，其有利于手术成功，减少并发症的发生，促进患者康复。