冠状动脉血运重建杂交手术在左主干或多支血管病变中的应用

胡方斌 综述 崔连群 审校

(1.江苏省靖江市人民医院心内科，江苏靖江214500；2.山东省立医院心内科，山东济南250021)

1 历史背景

数十年来，针对冠状动脉多支血管病变血运重建的策略选择一直存在争议。显然，无论采用何种策略，让多支血管病变患者获得完全血运重建是医生的理想追求和治疗的终极目标。

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)的优势在于其桥血管，尤其是左内乳动脉(left internal mammary artery,LIMA)桥的长期通畅率和耐用性，经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的优势在于其低侵袭性(微创)。大型注册临床研究显示：在左主干、复杂3支血管病变、糖尿病患者亚组中，CABG疗效优于PCI[1]。此外,SYNTAX研究5年随访结果表明：对于左主干或复杂3支血管病变，CABG优于PCI[2]。FREEDOM研究证实：针对多支血管病变的糖尿病患者人群，相对于PCI，CABG显著改善患者生存，减少主要不良心脑血管事件(MACCE)发生，尤其是在具有左前降支(LAD)病变的患者，而在具有LAD病变的CABG，90%以上的桥血管是LIMA[3]。

然而，大隐静脉桥(SVG)在短期通畅率和长期耐用性方面被发现是不可靠的。多项研究报道了SVG的1年闭塞率为1.6%～30%，平均为20%，在12～18个月内SVG闭塞率接近30%[4]。而且，随访研究发现：10～15年的SVG闭塞率为40%～50%[5]。药物洗脱支架(DES)的再狭窄率在12～18个月内似乎优于SVG，新一代的everolimus和zotarolimus 支架1年再狭窄率<5%[6]。

选择一种既能减少手术创伤和并发症，又能获得较好远期疗效的理想的血运重建策略，具有重要意义。冠状动脉血运重建杂交手术(hybrid coronary revascularization,HCR)代表一种新思路、新策略：通过最小创伤的方法，结合LIMA-LAD桥血管的可靠性、生存优势和PCI更小创伤的优势，利用LIMA与LAD搭桥，使用DES处理左前降支以外的(非LAD)血管病变。

2 常规CABG与体外循环

CABG仍然是治疗左主干、多支血管病变的“金标准”。一系列多中心、大样本的临床研究如SYNTAX[2]、FREEDOM[3]、 ASCERT[7]等均显示：若以长期生存率作为硬终点，CABG优于PCI。其中，SYNTAX评分系统还根据冠状动脉病变特征对患者进行危险分层：SYNTAX评分0～22分定义为“低危”，评分23～32分定义为“中危”，评分≥33分定义为“高危”。在SYNTAX评分≥33分的“高危”亚组，接受CABG者的3年死亡率、MACCE发生率均显著低于接受PCI者。

在体外循环辅助下，采用胸骨正中切口，利用LIMA和SVG作为桥血管，是CABG的常规选择和技术标准。然而，由体外循环导致的多器官(心、脑、肺、肾)功能障碍仍不可避免或难以避免，体外循环和手术操作相关损害是导致CABG后严重并发症的主要原因。

3 微创搭桥与非体外循环

近年来，为克服常规CABG的不足，避免体外循环的危害，开创了非体外循环下的微创搭桥术。非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)无需体外循环辅助，在心脏不停跳的情况下，通过胸骨旁小切口或者在胸腔镜下完成，尤其适用于LIMA-LAD和/或对角支搭桥,也适用于双侧内乳动脉搭桥。

微创搭桥术由两项核心技术组成：OPCABG和微创冠状动脉搭桥术。微创搭桥的优势和特色就是小切口和不停跳，避免了体外循环和主动脉插管，同时也降低了出血、感染的风险。与常规CABG相比，微创搭桥对术者的经验和技术要求较高，手术创伤小，术后恢复快；而且，手术部位粘连轻，有利于再次心脏手术。

临床研究显示：与体外循环下常规CABG相比，微创搭桥术的心房颤动发生率较低，输注红细胞较少，气管插管有创通气时间较短[8]，而且，微创搭桥术减少重症监护室停留时间和住院时间，减少围手术期并发症，尤其是在老年患者存在有严重合并症时[9-10]。

一项纳入近9 000例患者和59项随机对照试验的荟萃分析[11]显示：体外循环与非体外循环下CABG之间的术后死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异。多项临床研究也证实：比较体外循环下和非体外循环下的CABG，患者的中、长期生存率相似[4，12-15]。LIMA-LAD桥血管的5年通畅率为92%～99%，10年通畅率为95～98%[5，16]，CABG改善生存的优势主要归功于LIMA-LAD桥的长期通畅率和耐用性，已得到证实和公认。

4 HCR

4.1 里程碑

1996年，Angelini等[17]率先开展并报告了HCR，初步探讨了其安全性和有效性，开创了多支血管病变血运重建中具有里程碑意义的治疗模式。这项极富创新性和想象力的研究共纳入6例多支血管病变患者，心外科手术医生先采用左胸前外侧切口，实施微创冠状动脉搭桥术，完成LIMA-LAD桥吻合。然后，心内科介入医生对非LAD病变血管，同期或分期实施PCI。结果显示：无论对心内、心外科医生，HCR分解了手术难度，降低了手术风险，使各自承担的手术操作变得简单易行；仅1例患者因支架内血栓形成而需进行传统CABG。对患者而言，HCR使特别复杂的完全冠状动脉血运重建成为可能，患者痛苦小，恢复也较快。

4.2 适应证、禁忌证和指南推荐

HCR的目的是减少单一手术的侵袭性、死亡率和合并症发生率，结合各自手术的最优临床结果和最佳实践。DES在1、3和5年时免于靶血管病变血运重建的比例分别是99%、93.8%和89.7%[18]。理论上，DES替代SVG应用于非LAD血管病变，从而使多支血管病变完全血运重建以更少、更有限的创伤完成，因此，HCR可能是“两全其美”。

HCR适应证[19]如下：(1)左主干合并多支血管病变；(2)左主干分叉病变累及LAD、左旋支；(3)LAD开口或近段慢性完全闭塞、严重钙化、异常迂曲、病变弥漫，存在严重壁冠状动脉(肌桥)等不适合PCI或存在高风险；(4)严重主动脉钙化；(5)缺乏合适桥血管，或存在2支以上无合适桥墩适的血管病变；(6)年轻患者可能再次选择血运重建者；(7)患者要求微创和完全血运重建；(8)不能耐受常规CABG或外科手术高危如：年龄>75岁、既往心脏外科手术史、左室射血分数≤35%、严重肝功能不全、肾功能不全(血清肌酐>178 μmol/L)、肺功能严重减退、脑梗死、恶性肿瘤致生存受限；(9)LAD以外(非LAD)血管病变适合PCI。临床研究[20-21]显示：尤其是在糖尿病、肥胖、高龄、肾功能不全、肺功能不全等患者人群中，HCR更具优势和潜能，选择HCR可能是最佳策略。

HCR禁忌证[21-22]如下：(1)左锁骨下动脉或LIMA严重狭窄；(2)LAD桥墩适处存在长的壁冠状动脉(肌桥)，不适合LIMA吻合；(3)体重指数>40 kg/m2；(4)存在双联抗血小板禁忌、造影剂过敏是行PCI的禁忌证，显然也是HCR的禁忌证。而且，LAD弥漫性长病变致使桥墩处直径<1.5 mm、既往LAD PCI史、LAD慢性完全闭塞、LAD存在新鲜血栓等均在一定程度上限制并影响HCR疗效。

目前，美国心脏病学院和美国心脏协会指南建议：HCR可应用于常规CABG受限、缺乏足够的移植血管或存在不适于行PCI的LAD病变，作为Ⅱa推荐，证据等级为B级[23]；HCR作为PCI或CABG的替代策略，应用于多支血管病变以尝试提高收益-风险比，可能是合理的(Ⅱb推荐，证据等级为C级[23])。另外，欧洲心脏协会指南也建议：在连续开展HCR或具有丰富HCR经验的心脏中心，结合LIMA-LAD桥和DES各自的优点，将HCR应用于特定人群可能是合适的(Ⅱb推荐，证据等级为B级[24])。

4.3 HCR研究

在临床上，有关HCR研究多为单中心、小样本量的注册研究、回顾性队列研究。迄今为止，缺乏“头对头”、前瞻性、大样本量的随机对照研究，比较HCR与PCI、HCR与OPCABG、HCR与CABG应用于多支血管病变患者的近、中、远期疗效。统计约2 000例患者、40余个心脏中心的临床数据表明：HCR应用于多支冠状动脉病变的患者，在总体上具有良好的安全性以及近、中期疗效。HCR术后30 d死亡率为0%～2.6%，中期死亡率为0%～15.2%，LIMA-LAD桥通畅率超过92%，无事件生存率为70%～100%，MACCE发生率为0%～12.2%，表现可谓参差不齐，显然与病例选择、HCR策略、术者经验与技术水平、团队协作磨合、学习曲线等相关。

一项来自德国Holzhey等[25]的单中心临床研究中，纳入117例患者，其中冠状动脉2支、3支病变分别为68.4%、31.6%，糖尿病患者占24.8%。结果显示：围手术期死亡率为1.9%，无脑卒中、肾功能不全发生，但再次开胸止血率达5.7%，1年、5年生存率分别为92.5%、84.8%，1年、5年无MACCE的生存率分别为85.5%、75.5%，HCR具有较好的安全性及远期疗效。

HCR和OPCABG都是安全可行的微创性冠状动脉血运重建手术。这两种技术均是利用LIMA与LAD搭桥，对于LAD以外其他血管病变，HCR使用DES代替SVG。尽管没有随机化，一些临床研究[26-28]比较了分期或者一站式HCR与传统CABG或OPCABG的疗效，结果同样表明：与传统CABG或OPCABG相比，无论是分期或者是一站式HCR，其生存率、MACCE和脑卒中发生率都相似，均无显著统计学差异。将中、远期生存率设为硬终点，所有研究均显示HCR并不优于传统CABG或OPCABG。换一个角度看，也无任何一个研究显示HCR劣于传统CABG或OPCABG。

4.4 杂交策略

目前，实施HCR有3种策略：(1)先PCI，后LIMA-LAD搭桥；(2)先LIMA-LAD搭桥，后PCI；(3)在同一操作单元同时完成LIMA-LAD搭桥和PCI，或称为一站式HCR。

分期HCR，因为没有一次性完成全部血运重建，在患者等待、转场过程中，以及第二次手术时，显然增加了患者心血管事件的潜在风险。先PCI后搭桥的策略仅限于急性冠脉综合征，且“罪犯血管”不是LAD时，先行PCI处理“罪犯血管”。先行PCI后，LIMA-LAD搭桥在双联抗血小板药物影响下，必然增加外科手术出血风险，而且，在完成搭桥后，中和肝素可能诱发支架内血栓形成。

先搭桥后PCI策略的优点：(1)LIMA-LAD桥的通畅性在随后的PCI中得到造影确认；(2)非LAD病变的PCI在LIMA桥的保护下进行，大大降低了PCI风险；(3)一旦发现LIMA桥有异常，可及时纠正或补救；(4)避免了服用双联抗血小板药物导致的出血风险。因此，分期HCR多采用先搭桥后PCI的策略。

一站式HCR不仅可避免两个独立手术过程中及转手出现的潜在问题，而且还方便医生处理各个手术过程中出现的并发症。重要的是，LIMA-LAD桥是否通畅可以立即得到确认。此外，一站式HCR提高了效率和性价比，最终为患者提供了更具吸引力的选择，如果可在一个单元完成整个冠状动脉血运重建过程，患者更容易接受HCR。然而，一站式HCR也存在“阿喀琉斯之踵(Achilles’ heel)”：(1)外科搭桥术中由于抗栓治疗不可避免存在出血风险；(2)中和肝素、手术创伤引起的炎症反应均可诱发支架内血栓形成。如何在“控制出血”和“预防支架内血栓”之间达到精巧的平衡，是一站式HCR面临的最大课题。

4.5 HCR术中的抗栓治疗

一站式HCR中，根据患者整体情况、冠状动脉病变，如何权衡搭桥手术出血和PCI血栓的风险，在实施规范化用药的同时，兼顾个体化的原则，以期在“控制出血”和“预防支架内血栓”之间达到精巧的平衡，是HCR关注的焦点和手术成败的关键。

迄今为止，一站式HCR中最佳抗血小板方案仍在探索之中。经典双联抗血小板方案为：阿司匹林100 mg/d，持续应用术前不停药；氯吡格雷在术前5～7 d停药；先完成LIMA-LAD搭桥，关胸造影确认LIMA桥血管通畅后，PCI前经胃管给予氯吡格雷负荷剂量300～600 mg，术后按PCI常规应用维持剂量的双联抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d + 氯吡格雷75 mg/d)，持续到术后12个月。

尽管存在诸多质疑和缺点，肝素仍是不停跳CABG中抗凝治疗的主流选择。新一代抗凝药物如比伐卢定等，亦需进一步的临床研究证实。

5 未来与展望

毫无疑问，HCR翻开了冠心病治疗的新篇章。而杂交手术室的出现，使HCR变得更加快捷、简便、易于推广。作为一项创新技术，HCR仍处在探索、起步阶段，需进一步改进、完善和发展，更依赖于心内、外科团结协作。目前，HCR的远期预后仍受到广泛质疑，有待于今后多中心、大规模、随机对照临床试验证实。