慢性心力衰竭器械治疗进展

李玉秋 综述 戴研 陈柯萍 审校

(中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院，北京100037)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病最后的“战场”，已成为心血管疾病治疗的一大挑战。流行病学资料显示，世界范围内心力衰竭患者超过2 500万，中国约有550万CHF患者。CHF预后差，5年死亡率高达50%[1-3]。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、β受体阻滞剂等药物治疗可以改善患者症状，降低死亡率，已成为CHF治疗的基石。然而，药物治疗存在一定的局限性，在改善远期生存率方面并不理想。心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)和植入式心律转复除颤器等器械治疗作为CHF的辅助治疗，越来越多的临床研究证实其可有效降低CHF的死亡率，提高生活质量和运动耐量。现就器械治疗的最新进展进行总结概括。

1 CRT技术的新进展

1.1 左室四极导线介导的多位点起搏

左室四极导线相较于传统的左室双极导线更具优势，研究表明四极导线具有降低长期左室起搏阈值，提高左室导线的稳定性、降低脱位风险，最小化膈神经刺激和提高CRT反应率的优点[4]。

左室四极导线介导的多位点起搏(multipoint pacing,MPP)是在标准左室单点起搏的基础上额外增加一个左心室起搏向量，使得每个心动周期都有两个左心室起搏点同时或先后起搏。Rinaldi等[5]报道的多中心前瞻性研究结果显示：与传统CRT相比，63%的患者在进行MPP后急性血流动力学和左室机械失同步情况改善更为显著。Pappone等[6]于2015年报道了44例患者进行MPP与传统CRT的对比研究结果。随访12个月，比较左室收缩末期容积(降低25%∶18%，P<0.05)和左室射血分数(增加15%∶5%,P<0.01)改善情况发现MPP组患者获益更多。MPP优势主要表现在：改善急性血流动力学和提高CRT反应率。

MPP仍存在一些问题。首先，现有的临床研究多为小样本研究,IDE研究和MORE-CRT两个大型多中心随机对照临床研究正在进行中，其结果尚未公布[7]。其次，左室起搏位点应为激动最延迟的部位，如何选择第二个起搏位点是困扰临床医生的重要问题。是以解剖学距离为指导选择两个相距最远的起搏位点还是以电学传导为指导选择传导时间最长和最短的起搏位点，以及两个位点起搏的间期应如何设置尚待研究。最后，临床上70%的患者对CRT是有反应，对于植入带有MPP功能的CRT患者选择什么样的时机开启MPP功能还有待商榷。

1.2 左室心内膜起搏

传统的CRT双室起搏改变了左室激动顺序，持续心外膜起搏可引起心室跨壁复极离散增加及恶性室性心律失常的发生。而左室心内膜起搏时心室内传导时间和跨壁传导时间显著快于心外膜起搏，具有降低室性心律失常风险的优势。此外，相较于传统的CRT双室起搏而言，左室心内膜起搏还具有不受血管径路限制，血流动力学更佳和起搏位点选择多等优势，得到了越来越多的尝试。

ALSYNC研究是目前有关左室心内膜起搏的最大的全球多中心前瞻性研究，旨在评估通过经穿刺房间隔途径植入3830电极导线进行左室心内膜起搏的可行性和安全性。研究入选了来自18家中心的138例经传统途径植入CRT失败或无反应患者。结果显示：89%的患者成功植入左室心内膜电极导线。随访6个月时，50%以上的患者心功能得到了明显的改善，证实左室心内膜起搏安全有效[8]。

左室心内膜起搏因电极导线位于左心室内及手术术式的原因存在诸多问题：左室电极导线血栓形成及栓塞是最主要的风险，左室血栓脱落可能导致脑卒中等严重的系统栓塞并发症。所有植入左室心内膜电极导线的患者术后都需进行长期的抗凝治疗；目前经常用的手术路径——穿刺房间隔途径和主动脉途径植入电极导线会影响二尖瓣和主动脉瓣闭合，加重瓣膜反流，甚至损伤瓣膜；此外，因感染等原因需要拔除电极导线时，会面临赘生物脱落、损害二尖瓣和心包压塞等风险。

无导线左室心内膜起搏系统由一个置于左心室内的无导线接收电极、超声发射器和电池组成，该系统与常规右室起搏系统共同植入，在感知到右室起搏刺激后3 ms内发放刺激，起搏左室。WISE-CRT研究和SELECT-LV研究结果证实了其可行性和安全性[9-10]。相较于有导线的左室心内膜起搏而言，无导线左室心内膜起搏降低了二尖瓣关闭不全、血栓栓塞等风险，具有广阔的应用前景。

1.3 希氏束起搏

希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)是目前最生理的起搏方式，其电激动沿心脏正常传导系统下传，保持心室电激动顺序和心室收缩的同步性，能获得较好的抗心力衰竭治疗效果，是目前抗心力衰竭起搏治疗领域研究的热点。

动物实验结果显示HBP时心室激动顺序优于双室起搏，初步证实HBP优于CRT。Deshmukh等[11]使用主动固定电极导线为14例合并慢性心房颤动的扩张型心肌病患者行HBP治疗。在平均2年的随访期间，患者的舒张末期容积和左室射血分数等多项血流动力学指标获得显著改善。同时Lustgarten等[12]对合并左束支传导阻滞的心力衰竭患者行HBP治疗，与传统CRT治疗组相比，两组的射血分数、纽约心功能分级、6分钟步行距离和生活质量评分均明显改善，提示符合CRT植入指征的患者可从HBP中获益。此后越来越多的研究也证实了HBP可逆转心室重构、恢复心室电机械同步性及左心功能[13-14]。根据最新的2017年永久HBP国际专家共识建议：在双心室起搏失败，或优化的双心室起搏后仍无反应或低反应的患者，可考虑将HBP作为理想的备用选择[15]。

1.4 核素心肌显像技术指导左室电极导线植入

左室电极导线植入位置是影响CRT疗效的重要因素。左室电极导线植入的最佳部位应为左室最晚激动部位，同时避开疤痕区。由于MRI检查费用昂贵、耗时长，难以普及。目前临床上常用于指导左室电极导线植入的方法是超声心动图斑点追踪技术。Khan等[16]研究结果显示应用此技术指导左室电极导线植入，可有效增加CRT反应性，改善患者生活质量；但超声检查时不同操作者之间和操作者本身存在较大的差异，对结果的判读易造成误差，因此其应用受到一定限制。而单光子发射计算机断层成像术心肌灌注显像的相位分析技术应用于评价心室同步性，不仅可以评估心室的失同步程度，还可以监测心肌的疤痕情况和识别最晚激动部位，进而指导左室电极导线植入。近年来，受到越来越多电生理医生的关注。

GUIDE-CRT研究是一项前瞻性、多中心随机对照研究，旨在评价核素心肌显像技术指导左室电极导线植入对CRT应答的意义。研究入选了177例患者，随机分为核素显像技术指导组(87例)和对照组(即常规植入，90例)。6个月随访结果显示核素显像技术指导组左室收缩末期容积的改变值明显大于对照组(48 mL∶29 mL)，CRT有反应率也优于对照组(76% 比63%)[17]。

目前，GUIDE-CRT Ⅱ期研究已经启动，该研究采用核素显像与冠状窦造影的三维计算机融合技术指导左室电极导线植入。相信其结果的问世会给临床医生带来更多的惊喜，使更多的心力衰竭患者受益。

2 心肌收缩调节器

心肌收缩调节器(cardiac contractility modulation,CCM)系统由一根心房电极导线、两根右室电极导线、发放高能量电刺激的脉冲发生器、体外程控仪和充电器组成。其工作原理是在心室1次正常除极后的绝对不应期内发放高能量电刺激，通过局部电刺激增加心肌细胞钙离子内流、延长动作电位平台期来提高心肌收缩力；反射性激活自主神经，恢复自主神经生理性平衡，进而达到改善患者心力衰竭症状、提高生活质量的目的[18]。

截至目前，已有超过3 000例的患者植入CCM。临床研究结果证实CCM可显著提高CHF患者的运动耐量，提高生活质量，降低死亡率和心力衰竭再住院率[19]。Hua等[20]报道了中国8例植入CCM患者的6个月随访结果。随访期间，无CCM相关不良事件发生。除1例患者在植入CCM 2个月后自愿接受心脏移植，因围术期颅内出血去世外，其余7例患者生活质量评分和6分钟步行距离较术前明显好转，生活质量得到显著改善。

在适应证方面，与传统CRT相比，CCM可应用于窄QRS波群患者。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数<35%、窄QRS波群的CHF患者，推荐应用CCM。CCM为CHF患者带来了新希望，弥补了传统CRT治疗对于窄QRS波群患者的空白。

3 神经调节治疗

迷走神经刺激(vagus nerve stimulation,VNS)和脊髓刺激(spinal cord stimulation，SCS)等神经调节治疗是通过增强副交感神经/迷走神经的调节作用，进而改善CHF患者交感-副交感神经调节失衡状态。

ANTHEM-HF和INOVATE等研究证实VNS短期内可改善心功能，提高患者运动耐量，改善生活质量[21-22]；但由于现有的VNS研究样本量偏小、随访时间短，其长期有效性和安全性尚待大规模的多中心随机对照研究进行验证。另一方面，该技术本身还有许多亟待解决的问题，比如：VNS发挥最佳作用的刺激模式；每个心动周期的刺激次数、电流等。

目前，关于SCS在心力衰竭治疗中的作用尚存在争议，不同研究结论不同。SCS HEART研究入选了22例左室射血分数在20%～35%，植入植入型心律转复除颤器，接受药物优化治疗的CHF患者。其中，18例患者植入了SCS器，平均随访 16 个月，结果显示患者的心功能、运动耐量得到明显改善[23]。而2016年发表的DEFEAT-HF研究结果显示随访6个月时，植入SCS组和对照组左室收缩末期容积指数等无统计学差异，未能证明其有效性[24]，基于上述不同的结果，SCS在治疗CHF的作用还有待商榷。

4 左室辅助装置

左室辅助装置(left ventricular assit device,LVAD)是用机械装置部分或完全替代心脏的泵血功能，一方面降低左心室负荷，改善心力衰竭症状；另一方面，可使扩大的心室逐渐缩小，逆转左室重构，降低死亡率。ADVANCE等研究证实了LVAD的有效性和安全性[25]。2013年ACC/AHA心力衰竭指南和2015年SCAI/ACC/HFSA/STS心血管疾病治疗中经皮机械辅助循环装置使用共识声明专家共识对LVAD的应用做了推荐[26-27]。目前临床上应用较为广泛的主要有主动脉内球囊反搏系统和体外膜肺氧合系统，主要用于心脏移植、重度心力衰竭或终末期心力衰竭和不适宜心脏移植患者的过渡治疗。

5 总结

近年来，CHF器械治疗发展迅速，新技术、新器械的出现为广大心力衰竭患者带来了福音，为其提供了进一步支持，使其生活质量明显改善，降低了死亡率。相信随着科技的不断发展以及越来越多临床研究的进展，可以使更多心力衰竭患者从器械治疗中获益。