素食与动脉粥样硬化危险因素相关性研究进展

阚竞宇 综述 周鹏 审校

(成都医学院成都医学院第一附属医院心血管内科衰老与血管稳态四川省高等学校重点实验室，四川成都610500)

1 背景

中国2016年心血管病报告显示，心血管疾病占城乡总死亡原因的首位(农村45.01%，城市42.61%)，且持续15年居高不下，呈逐年增长的趋势[1]。动脉粥样硬化是心血管疾病的重要原因，其后期所致器官的缺血坏死具有不可逆转性。因此，对动脉粥样硬化的早期预防有助于延缓或避免心血管事件的发生，减少致残致死率。以饮食干预为主的一级预防措施在心血管危险因素的管理中具有重要意义。大量研究表明，以素食为主的饮食结构有利于健康：有利于控制血压、血糖、体重，有利于改善血脂结构，有利于降低心血管疾病的发病率，甚至有利于降低各种原因所致死亡率[2]；但也有部分研究得到相反的结果。

在诸多研究中，对于素食的定义并不统一，素食不是一个绝对的概念，受生态环境、经济、宗教、伦理、健康追求等因素的影响，人们对素食的理解也不尽相同。依据具体素食结构的不同，素食又可细分为：(1)纯素食：食用蛋类、乳类、鱼类及其他肉类<1次/月；(2)乳蛋素食：食用蛋类/乳类≥1次/月，食用鱼类及其他肉类<1次/月；(3)鱼素食：食用鱼类≥1次/月，食用其他肉类<1次/月；(4)半素食：食用非鱼肉类频率至少1次/月，但不足1次/周；(5)非素食：食用非鱼肉类≥1次/周[2]。对于素食的准确定义有助于指导研究。

2 素食与危险因素

动脉粥样硬化机制复杂，目前未完全阐明，已明确的危险因素有高血压、血脂异常、高血糖、肥胖等，同时上述几种因素也是可通过饮食干预来调控的[3-4]。也就意味着在探究素食与动脉粥样硬化的关系时，有必要考虑和分析素食与上述几项危险因素之间的关系，并对其进行干预，以期达到预防动脉粥样硬化的目的。

2.1 高血压

中国自1958—2002年共进行过4次全国范围内的高血压抽样调查，15岁以上人群高血压的患病率分别为5.1%、7.7%、13.6%和17.7%[1]。2012年国民营养与慢性病状况调查报告显示：中国18岁以上居民高血压患病率为25.2%。中国高血压患病率逐年升高，但高血压的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平。2017年ACC/AHA高血压管理指南指出，恰当的生活方式干预是预防高血压的基础，在饮食方面需增加蔬菜水果的摄入[5]。

Yokoyama等[6]的一份meta分析纳入了32项观察研究、7项临床对照试验。在观察研究中：素食组与非素食组对比，平均收缩压低6.9 mm Hg(1 mm Hg=0.1 333 kPa)，平均舒张压低4.7 mm Hg；临床试验中：素食组与非素食组对比，平均收缩压低4.8 mm Hg，平均舒张压低2.2 mm Hg。EPIC和AHS-2研究发现：所有素食类型中，纯素食者血压最低[4,7-8]。上述三项研究中，纯素食者体重指数(BMI)值较低，可能在血压控制中起到一定作用。与之不同的是台湾的一项对照研究，在纯素食、蛋素食、非素食中，蛋素食人群血压最低[9]，不过上述几项研究[4,7-9]均是源于调查问卷的横向对比，数据收集中可能存在偏倚。

素食与血压之间确实存在关联，饮食结构的调整或许可起到非药物降压的作用。台湾一项前瞻性研究表明，经过平均1.61年的随访，素食组高血压的发病率比非素食组低34%，即使校正腹围、血糖等因素后，素食仍表现出良好的降压作用(收缩压降低2.4 mm Hg,舒张压降低1.1 mm Hg)[10]。Chiu等[11]对台湾MJ健康筛选数据库中的对象进行分析发现，在所有素食类型中，奶素食对血压的保护意义最大，并且在长期奶素食过程中，其收缩压升高的风险逐年下降8%。该研究中，奶素食者谷物、水果和蔬菜食用比最高，这些食物富含K，有助于控制血压；但早年对于香港人群的一份研究发现，长期素食者更易患高血压。与西方素食者对比，中国素食者倾向于高盐低钙饮食，这可能与血压升高之间存在关联[12]。

2.2 高血糖

2010年中国慢性病调查数据，依据既往确诊、空腹/餐后2 h血糖检测、糖化血红蛋白检测(HbA1c)，中国糖尿病患病率为11.6%[1]。血糖升高会对心血管系统造成损害，2015年ADA与AHA联合发表的一份关于2型糖尿病心血管疾病预防的申明中推荐增加谷物、豆类、蔬菜、水果、乳制品以替代高碳水化合物膳食[13]。

近年一份meta分析纳入了14项研究，与非素食者对比，素食者患糖尿病的风险较低(OR0.726;95%CI0.608,0.867)[14]。Yokoyama等[15]的分析却发现，素食有助于降低HbA1c(-0.39%；95%CI-0.62,-0.15)，但对于空腹血糖却未表现出明显的差异(-0.36 mmol/L;95%CI-1.04,0.32)。该研究中，素食对血糖未表现出明显的影响，可能与血糖易波动有关，而HbA1c水平较稳定。Kahleova等[16]的研究纳入了74例2型糖尿病患者，进行了持续24周的膳食干预，发现素食糖尿病饮食(奶素食)与非素食糖尿病饮食相比更有助于提升胰岛素敏感性(提升30% vs 20%,P=0.04)。韩国一项研究选取持续半素食超过20年的绝经后女性与非素食者对比，半素食组胰岛素、血糖水平均较低，其HOMA-IR值明显低于非素食组值(2.9 vs 4.6,P<0.001)，长期半素食可能改善绝经后女性胰岛素抵抗[17]。上述研究虽然没有不同素食类型之间的对比，但已显示出素食在血糖调控中的优势。

目前对于不同素食类型与血糖关系的研究相对较少。台湾的一项对照研究表明，在长期随访中，奶素食对血糖调控意义最大，长期奶素食者血糖升高风险逐年下降7%[11]。Tonstad等[18]的研究却发现，经过两年随访，所有素食类型中，纯素食组糖尿病发病率最低(0.54%)、非素食组最高(2.12%)。多元回归分析表明，与非素食相比，纯素食组患糖尿病的风险最低(OR0.381;95%CI0.236,0.617)；但Tonstad等[18]的随访数据均来源于调查问卷，可能存在偏倚。

2.3 血脂异常

血脂异常涵盖了所有脂类代谢的异常，2016年ESC/EAS血脂异常管理指南中推荐检测项目包含：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)[19]。中国2010年慢性病监测项目显示，18岁以上人群2010年TC、TG水平较2002年明显升高。2012年血脂异常国际研究中，中国接受降脂治疗患者中有38.5%未达LDL-C目标值[1]。ESC/EAS指南指出，改善不良生活方式，增加谷物、蔬菜、水果的摄入有助于改善血脂结构[19]。

对于素食与血脂关系的研究较多，近年Wang等[20]的一份meta分析回顾了此前的11份研究，发现素食有助于降低血脂，与非素食对比，分别降低TC 0.36 mmol/L、LDL-C 0.34 mmol/L、non-HDL-C 0.30 mmol/L，但对TG却未表现出明显的影响(降低0.04 mmol/L)，并且HDL-C也出现了下降(降低0.10 mmol/L)。Yokoyama等[21]的分析纳入了30项观察研究、19项临床试验，研究结果与Wang等的结果类似：素食组TC、LDL-C均低于非素食组，并且素食组HDL-C也出现了下降，TG未表现出明显的变化；但Zhang等[22]的统计分析发现，整体素食组TG明显低于非素食组(-1.28 mmol/L;95%CI-2.14,-0.42)，发展中国家亚组结果与之相似，但在发达国家亚组中，素食未对TG表现出明显的影响(-0.31 mmol/L;95%CI-1.13,0.50)。Zhang等[23]另一项关于HDL-C的分析发现，在素食组与非素食组之间，即使校正文化差异后，也未表现出明显的差异。

目前对于不同素食类型与血脂异常关系的研究仍较缺乏。近年，牛津大学首次对不同素食类型与血脂关系进行了大样本的研究，该研究对象包含纯素食、鱼素食和非素食者(共计1 694人)，纯素食者TC、non-HDL-C、ApoB在所有素食类型中最低，而ApoA1在所有素食类型中未表现出明显的差异，但进一步校正BMI后发现在上述所有素食类型中，TC、non-HDL-C、ApoB下降幅度减低，而ApoA1在女性对象中表现出了明显差异(校正前P=0.092，校正后P=0.003)[24]。

2.4 肥胖

中国肥胖及超重人群的比例由1991年的24.7%上升至2011年的44.0%，2010年中国慢性病监测项目表明中国成人超重率、肥胖率分别达30.6%和12.0%，60岁以上人群中有一半体重超标[1]。2013年AHA/ACC/TOS超重与肥胖管理指南指出，乳蛋素食或纯素食有助于控制体重[25]。

近年的两份meta分析均表明：素食(纯素食和乳蛋素食)有助于控制体重[26-27]，Huang等[26]的研究发现纯素食比乳蛋素食更有助于控制体重，但Barnard等[27]的分析却发现在体重控制方面纯素食与乳蛋素食之间无明显差别，究其原因可能与Barnard等[27]的研究中乳蛋素食样本含量少以及该研究中乳蛋素食者乳/蛋摄入量较少(近乎纯素食)有关。

早年的一项研究发现纯素食人群中BMI均值最低(23.6 kg/m2)，乳蛋素食、鱼素食、半素食人群中逐渐增高，非素食人群中最高(28.8 kg/m2)[28]。Turner-Mcgrievy等[29]的研究发现，在持续6个月的饮食干预后，与其他素食类型对比，纯素食者体重下降最明显(-7.5%±4.5%)。Rosell等[30]的一项9.1年的对照研究表明，在所有素食类型中，纯素食者每年BMI增长值最低(男性0.10 kg/m2，女性0.12 kg/m2)。Chiu等[11]的长期对照研究也表明，所有素食类型中，纯素食在体重控制上最有意义。随着素食持续时间的延长，纯素食者肥胖风险逐年下降7%。

3 讨论与小结

近年一项对照研究对素食与非素食者颈动脉内中膜厚度与脉搏波传导速度进行了对比，发现素食有助于改善血管结构及功能[31]。有研究表明素食者拥有较高的生活标准，吸烟饮酒较少，素食者倾向于体育锻炼，饱和脂肪酸及能量摄入较少，多不饱和脂肪酸及纤维摄入较多[3,24]。Kim等[32]一项为期1个月的临床试验表明，素食纤维有助于改善肠道环境，进而改善代谢。

目前，素食与动脉粥样硬化危险因素的研究结果仍存在争议，不同研究之间结果的差异可能与以下因素有关：在数据统计时依赖于问卷或研究对象的自述，容易产生偏倚[18]；许多研究受条件的限制，并未对所有素食类型进行研究，而选择一个比较模糊的素食概念或者以偏概全[16-17]；研究中不仅要考虑素食类型，同时要考虑食物摄入量、摄入比和/或摄入频率对结果的影响[16,27]；各地区之间因为地理、种族、经济、文化的差异，对具体素食结构的选择也不尽相同[23]；大部分研究注重素食类型间的对比，忽视了素食持续时间对结果的影响，并且在长期随访中失访较多[11]；在诸多研究中，运动成为了一个难以衡量的因素[27]。

素食在表现其对于动脉粥样硬化独特预防作用的同时，其营养缺乏问题也逐渐暴露出来，诸多研究发现素食者(尤其是纯素食者)容易产生某些营养元素的缺乏。其中，关注较多的是骨健康。Ho-Pham等[33]的对照研究表明，纯素食者维生素D缺乏率高于非素食者(73% vs 46%,P=0.000 3)，且纯素食者每日钙摄入量也较低(300 mg vs 590 mg，P<0.000 1)；但经过两年随访，纯素食者股骨颈骨量流失[(0.86±3.81)%/年]与非素食者骨量流失[(1.91±3.45)%/年]之间无明显差异(P=0.08)，并且骨折发生风险之间也无明显差异(RR1.02,95%CI0.54,1.92)。上述研究表明，纯素食并未对骨健康造成明显影响。

素食虽然可起到一级预防甚至非药物治疗的作用，但目前对于素食的研究结论并不统一：何种素食类型最佳？长期素食是否有利于动脉粥样硬化危险因素的预防？针对这两个问题，各地区应根据当地具体情况进行进一步的研究，建立符合本地居民的素食指导方案，以指导动脉粥样硬化的预防。